鼻肠管的个案护理.ppt

鼻肠管的个案护理 贾平杨帆2017 08 06 主要内容相关知识病例汇报护理诊断及措施 肠内营养 EnteralNutrition EN 定义 经胃肠道用口服或管饲的方法 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素 原则 当胃肠道功能允许时 应首选肠内营养 国内 当肠道有功能且能安全使用时就应用它 一 与疾病相关的疾病知识 肠内营养护理是关键 肠内营养不同于肠外营养 肠外营养时患者没有选择权 医生医嘱多少量 患者接受多少 而肠内营养时患者有选择权 当不能耐受时可以拒绝 而为了提高患者的耐受能力 缩短住院日 促进病人早日康复 应该推广现代 规范 正确的管饲技术和日常护理 VIP的话 鼻胃 肠管短期EN的首选 管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃 肠 管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间 6周 管饲喂养 肠内营养制剂的种类 预消化型氨基酸型 短肽型乳清蛋白水解产物 肽类 结晶氨基酸 低聚糖 糊精 大豆油及中链甘油三酯 渗透压较高 适用于胃肠消化 吸收功能不良者 整蛋白型酪蛋白 麦芽糖 糊精 玉米油或大豆油 渗透压较低 适用于胃肠功能正常者 肠内营养作为唯一营养来源 如 30kcal kg 日平均剂量1500ml 日 1950kcal 日管饲剂量表 通过重力或泵调整输注速度 管饲输入方式 分次投给 每天6 8次 每次200ml 间歇重力滴注 每天4 6次 每次250 500ml 持续12 24小时 连续输注 每天连续24小时均匀输注 互为影响 营养治疗可促进疾病的好转或痊愈 鼻肠管 一 鼻肠管的定义 通过留置的鼻肠管将机体代谢所需的营养物质及其他各种营养素输入肠道的营养支持方式二 目的 通过鼻肠管供给食物和药物 保证病人摄入足够的热能 蛋白质等多种营养素 满足其对营养和治疗的需要 促进康复 鼻肠管的适应症 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合征 肠道炎性疾病 急性胰腺炎 高代谢状态 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病 肠梗阻 肠道缺血 肠坏死 肠穿孔 严重腹胀或腹泻间隙综合征 严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善的患者 建议暂时停用肠内营养 鼻肠管的禁忌症 物品准备 鼻肠管 无菌手套 无菌巾 治疗碗 石蜡油 纱布 急救药 压舌板 胃管 胶布 注射器 镇静药 置管的方法 采用床边X线下经胃镜辅助联合导丝置入 当患者肠蠕动恢复 肛门排气 无明显腹胀时可考虑放置鼻空肠管 胃镜先进人上消化道 观察确认无置管禁忌症后 在胃内停留并指导鼻空肠管的插人 鼻空肠管从鼻孔进人鼻腔 咽喉 食管进人胃内 在胃镜引导下 必要时 以异物钳夹住空肠管推送 插人十二指肠并继续下插到适当位置后 固定鼻孔外剩余段 置管后注人造影剂证实鼻空肠管成功置入 鼻肠管的护理 常规护理 1 管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定 且应在每次鼻饲后予以无菌纱布包裹并予胶布缠绕固定 每班测量管道体外部分的长度 并做好记录 2 嘱患者在活动及翻身时幅度要小 用手扶鼻肠管 以免鼻肠管脱出 3 保持鼻空肠管的通畅 避免管道堵塞 鼻肠管的护理 鼻空肠管营养的一般原则 营养液的滴注应遵循浓度从低到高 容量由少到多 速度从慢到快的原则营养液的选择 百普力 1 0Kcal ml 500ml瓶 理想的能量组成 减轻胃肠道负担和肝脏负担 营养液的选择 能全力 1 促进胃肠道动力2 维护肠道结构和屏障功能3 增加肠道正常菌群4 降低腹泻发生5 延缓血糖波动6 减少便秘 掌握好营养液的输注速度 首次经鼻空肠管灌注速度宜慢 开始时30滴 min 若无不适 可逐日增加10滴 min 最大可耐受速度在80 100滴 min 输注时应保速 忌忽快忽慢 当每次鼻饲前鼻空肠管内回抽物大于lOOml时 应停止鼻饲或减慢速度 输注时根据患者自身情况随时调整速度 应用时宜从低浓度向高浓度过渡 在增加浓度时 不宜同时增加容量 二者的增加可交替进行 控制营养液的温度 营养液的温度可视患者的习惯而定 一般以接近体温为宜 输注液的温度以37 左右 夏季室温下可直接输注 冬季用增温器控制温度 如何控制营养液的速度和温度 胃肠道并发症 恶心 呕吐 腹泻 腹胀是最常见的并发症 发生率高达60 主要与营养液渗透压高 输注的速度快 胃排空慢有关 所以在输注过程中严格控制输注速度并提倡患者在体力允许情况下多下床活动 以增加肠蠕动 减少胃肠道反应的发生 误吸 误吸是最严重的并发症 主要好发于昏迷患者与老年患者 为此在输注过程中护士要严密观察患者腹帐情况的发生 如观察腹胀明显且胃区听诊有振水音 应使患者取半卧位3O 60 同时停止输注2 8h 气囊充气量合适 以防营养液反流引起误吸而致吸人性肺炎 经常检查确定营养管是否在空肠内 必要时要行x线检查 发现位置改变应及时调整 口腔感染及误吸 患者不经口进食 口腔分泌物减少 口腔干燥 细菌易繁殖生长 应加强口腔护理 预防口腔感染 管饲时取半卧位 操作前30min吸净痰液 管饲后30min内尽量不要吸痰 以防出现反流 使用鼻空肠管的并发症及预防措施 气管切开术 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效链接 用以纠正患者的缺氧状态 改善通气功能和有效地消除气道内分泌物 当人工气道建立后 上呼吸道非特异性防御功能被削弱 水分的丧失 使分泌物粘稠不易排出 可导致痰栓及诱发肺部感染等并发症 进一步增加了危重患者的死亡率 因此人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分 气管套管常见类型 金属气管套管 塑料气管套管 硅胶气管套管 气管切开后的护理 1病室环境要求设单人病房 保持室内空气新鲜 室温18 20 湿度50 70 对气管切开病人 应严格控制探视 气管套口覆盖2 3层盐水纱布 保持吸入的空气湿润 同时防止异物吸入呼吸道内 室内经常洒水 或应用加湿器 2设置气管护理盘气管切开包 无菌生理盐水 无菌纱布 一次性吸痰管 吸痰管一次一根 每24h更换护理盘一次 气管切开后的护理 3 及时吸痰 气管切开的病人 咳嗽排痰困难 应随时清除气道中的痰液 吸痰时要严格遵守操作规程 注意无菌观察 吸痰前 湿化 雾化吸入 鼓励有效咳痰 昏迷病人翻身拍背 高流量给氧 吸痰时 15s 边旋转边吸引 吸痰后 给氧 观察患者反应 目前不主张定时吸痰 而是适时吸痰 吸痰是一种侵入性操作 若方法不当 会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染 因此 吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液 再将吸痰管反折 下插至气管内吸引 气管切开后的护理 4 注意调整套管系带的松紧 松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜 太松时套管可于咳嗽时脱出切口 太紧患者不舒适 术后皮下出现气肿的患者 于气肿消退后要及时加紧系带 防止病人托管 5 气道湿化湿化液的选择 目前主张用生理盐水为常规湿化液 为增加湿化效果 可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物 湿化的方法 持续滴注法 间断推注法 雾化吸入法 现患者用生理盐水以4 6毫升每小时泵入 持续6 气管套管的消毒一般采用流动水冲洗后 生理盐水浸泡30min 待干 加强对护理人员的自身保护 气管切开后的护理 7 气切口护理由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染 很容易形成气管切口感染 临床常采用碘伏消毒待干后在气管切口处更换无菌纱布 每日两次 气管切开后的护理 二 病例汇报 患者 乔尚东 男性 76岁 住院号 17516 诊断 脑梗死主诉 意识障碍伴左侧肢体无力半小时余现病史 患者于2016 05 2310 00无明显诱因突然出现意识障碍 班左侧肢体无力 急就诊于我院急诊科头颅CT 皮层下动脉硬化性脑病伴多发腔隙性脑梗塞 心电图 窦性心律即刻血糖 7 8mmol L既往史 自幼聋哑 肺气肿5 6年 脑梗死病史10余天 查体 T 36 5P 76次 分R20次 分Bp 130 80mmHg2016 05 2310 10急性病容 昏睡状态 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反应灵敏 左侧自已肌力4级14 25突然出现神志不清 呼吸急促 双上肢屈曲 双下肢强直发作 约10min 静推地西泮缓解 头颅MRI示 右侧丘脑右侧信号影 考虑梗塞伴少量渗血2016 05 24急性病容 呈浅昏迷状态 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反应灵敏 四肢肌张力高 肌力查体不合作 桶状胸 双肺可闻及湿罗音及哮鸣音 2016 05 25复查头颅MRI 右侧枕叶 脑干 左侧小脑半球急性期梗死 确定诊断 脑梗死 慢阻肺合并肺部感染 2016 05 27患者神志浅昏迷状态 呼吸道痰液多 四肢肌张力高 2016 05 28至2016 05 30神志同前 痰液多 加强翻身扣背 并配合针灸治疗 加强护理 2016 05 31呼吸道痰液多 粘稠不宜吸出 在局麻下给予气管切开 2016 06 18给予留置鼻肠管2016 06 28PICC置管2016 07 01因气管套管处有营养液咳出 给予留置胃管 抽吸胃内容物 防止误吸 2016 07 01因气管套管处有营养液咳出 给予留置胃管 抽吸胃内容物 防止误吸 2016 07 11患者好转出院 客观资料 主要用药 三 护理 护理评估 主要护理诊断营养失调 低于机体需要量生活自理能力丧失有出血的危险体温升高有皮肤完整性受损的危险便秘 1 营养失调 低于机体需要量 与脑干梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关预期目标 病人能维持足够营养摄入 且喂养安全 措施 1 定期评估病人的吞咽障碍程度2 妥善固定留置鼻饲管 保证其有效进食3 定时鼻饲高蛋白高维生素高热量流质饮食4 保证每日的输液量5 每次鼻饲前观察胃液的性质评价 患者机体需要量及质能够保证 水电解质平衡 2 生活自理能力丧失 与医源性限制有关预期目标 患者住院期间生活护理能够满足措施 1 口腔护理qid 5 00 11 00 17 00 23 00 2 整理床单元Bid 温水擦浴Qd3 定期修剪指趾甲4 定时翻身5 了解所需 随时予以满足评价 患者在住院期间生活护理得到满足 3 有出血的危险 与留置鼻肠管与鼻胃管有关护理目标 患者无出血发生措施 1 严格遵医嘱鼻饲 按时按量2 每次鼻饲前回抽3 严密监测患者生命体征 回抽性质 量 注意有残余量及颜色4 注意个人卫生 保持口腔皮肤清洁评价 患者现无出血现象发生 体温升高 与上呼吸道感染有关预期目标 体温正常 咳嗽咳痰次数减少 措施 1 保持病室空气流通 注意保暖 保持皮肤干燥清洁2 予高维生素高热量饮食 增加机体营养 增加水分摄入3 加强翻身拍背4 鼻饲进食 防返流 误吸等 5 遵医嘱给予抗感染规范用药 泰能静脉滴注 6 观察体温变化 及时处理 评价 患者体温正常 咳嗽咳痰减少 有皮肤完整性受损的危险预期目标 不发生皮肤损伤及压疮措施 1 增加机体营养摄入2 保持床单元平整 干爽 无碎屑3 保持患者身体清洁 干