附骨疽

附骨疽,概述,定义：是一种毒气深沉附者于骨的深部脓疡。附骨疽、多骨疽、咬骨疽。骨髓炎。本节主讲血源性骨髓炎,病因病机,疔疮、疖肿等，治疗护理不当或者体质虚弱，毒邪走散，流注于骨。外伤染毒病久脓水淋漓不尽，多至气血不足。,西医,病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见(占8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：(一)血源性 ：细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 (二)外伤性: 直接感染。(三)骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎,髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。教材以血源性骨髓炎为主 血源性骨髓炎常见的发病情况有：多发于营养不良，发烧初愈的儿童；常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；骨髓炎常起于长骨干骺端；男孩发病较多。,病理,急性血源性化脓性骨髓炎 起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延 1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织,诊断,临床表现：急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童，男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨上端及股骨下端为最多，其次为肱骨。 1.全身症状 在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达3941，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。,2.局部症状： 初期：患肢彻骨疼痛，不愿意活动，微肿，发热，不红，局部深压痛或扣击痛。 中期：34周，疼痛略减，红肿热明显， 后期：脓液先黄稠后稀薄，淋漓不断不易收口形成窦道，转为慢性骨髓炎。,实验室检查,血常规：白细胞10109。中性粒细胞高。X片：2周后云雾中阴影。1月后死骨CT穿刺,鉴别诊断,深部脓肿,治疗,内治1.湿热瘀阻证-仙方活命饮合五神汤2热毒炽盛黄连解毒汤合仙方活命饮3脓毒蚀骨证八珍汤合十全大补汤,外治疗,初期中期后期西医治疗,病例1,患者，男，58岁，北京市人，33年前患者因患上呼吸道感染，持续高热达40度，经用青霉素治疗效果不佳，左大腿出现红、肿、热、痛，在北京某医院诊断为左股骨急性血源性骨髓炎，给予中西药物并用，炎症消退，于2个月前无明显诱因出现左大腿剧烈疼痛，皮温高，色红，拒动，穿刺抽出黄白色脓液约180ml，白细胞19000；血沉108mm/h；于2003年7月8日入我院求治。门诊以右股骨慢性骨髓炎急性发作，右大腿软组织脓肿收住院，入院后急诊行手术治疗。,左大腿皮肤发红，局部肿胀，周径较健侧增粗约8cm，皮温较高，膝关节弯曲不能。,切开皮肤，可见有大量的脓红色脓液涌出，约400ml。软组织破坏较重,股骨炎性增粗，骨膜完全坏死，骨皮质呈蜂窝状破坏。,采取一期病灶清除，脓肿清除，川岛式持续冲洗术,经8周中西医综合治疗，切口一期愈合。拔除川岛式持续冲洗装置。局部症状消失，炎症治愈，功能恢复良好。血化验正常,骨髓炎病人的一般常规护理,（1）应每日测量、记录体温、脉搏、呼吸，发现有异常时应及时症处理。（2）急性期庆卧床休息，加强基础护理，做好口腔卫生，经常翻身，预防褥疮。（3）注意患肢疼痛、肿胀情况，用夹板或石膏固定及持续牵引者，应抬高患肢，减少活动，经常观察病人末梢循环情况，注意患肢颜色、温度和感觉变化，如病人有不适感，要及时处理，以免形成压迫性溃疡，影响血液循环，甚至出现缺血性挛缩。（4）注意病人营养状况，鼓励病人多进食，食物以高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，但注意不能食用鸡、羊、鱼肉及辛辣刺激性食物，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。,（5）应用抗生素前要注意有无过敏史，并应做细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。 （6）脓肿切开或切开引流者，应保持引流通畅，同时观察引流液的量、颜色、气味、有无腐烂物排出等，渗出多者要及时更换敷料。（7）因病程长、反复发作，患者易产生苦闷、悲观等情绪，所以应注意心理护理，精神上多加安慰，使之精神