鼻出血处理

鼻出血处理吴岳平,前鼻孔填塞适应证,鼻腔出血剧烈，经压迫鼻翼、冷敷等一般处理无效者弥漫性出血或出血部位不明确者鼻腔鼻窦手术后填塞止血鼻骨复位术后鼻腔内填塞固定,前鼻孔填塞禁忌证,明确鼻腔后部或鼻咽部出血疑有脑脊液鼻漏者,前鼻孔填塞标准操作规程-准备,a.医师的准备：穿工作服、.戴口罩、帽子、洗手。b.核对患者信息，如床号、姓名等。询问患者药物过敏史、询问患者的出血情况c.测血压、脉搏，稳定患者情绪，必要时使用镇静剂d.用物准备：光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、压舌板、棉片、纱布、凡士林纱条、吸引装置、剪刀、1%麻黄碱液、1%丁卡因液,前鼻孔填塞标准操作规程-操作过程,简要询问病史：外伤史、鼻腔手术史、心血管疾病、血液病等；鉴别呕血及咯血患者取坐位光源置于患者一侧后上方约15cm。检查者与患者距离25-40cm戴额镜钱调节双球关节的松紧度，使镜面能灵活转动于任何位置，又不至于松滑坠落为宜。调整额带圈至合适头围大小将额镜戴于前额，于光源同侧。,前鼻孔填塞标准操作规程-操作过程,对光：额镜反射光的焦点调节到患者鼻尖位置；瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一条直线，另一眼不闭。保证额镜不晃动。正确使用前鼻镜：先将鼻镜的两叶合拢伸入鼻前庭，鼻镜不能超过鼻阈，两叶轻轻张开，抬起鼻翼，退镜时不能夹住鼻毛正确使用枪状镊，将麻黄碱和丁卡因棉片收缩鼻腔和麻醉按第一位置、第二位置、第三位置检查鼻腔（见下一幻灯片）观察并描述鼻甲黏膜有无肿胀、糜烂、出血点，注意各鼻道中有无新生物描述鼻腔出血的部位，程度、颜色、性质、点状或弥漫性出血,前鼻镜检查,前鼻镜检查 三个检查头位和检查内容：第一位置：头稍低，观察鼻腔底部、下鼻甲、下鼻道及鼻中隔前下部第二位置：头后仰30度，检查鼻中隔中段、中鼻甲、中鼻道和嗅裂中后部第三位置：头后仰60度，查看鼻中隔上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂与中鼻道前部,前鼻孔填塞标准操作规程-操作过程,如为点状出血，可采用硝酸银、激光、微波、射频等烧灼仍不能止血者，行前鼻孔填塞，并告知患者让其知情同意行前鼻孔凡士林纱条填塞，将纱条双叠约10cm，短头在鼻腔上部，长头在鼻腔底部，形成口袋状，在“口袋”中自上而下“之”字形填紧鼻腔。前鼻孔未见出血后，压舌板压舌检查口咽部，有无血液经后鼻孔从咽后壁流下；止血成功后擦拭颜面部，告知患者填塞时间不超过3天，并注意鼻腔滴药。如果此时止血不成功，还应进行的处理方式:前后鼻孔联合填塞，血管结扎，血管栓塞等。,前鼻孔填塞标准操作规程-操作过程,同法检查对侧鼻腔告知患者还需要进行血常规、凝血功能、肝肾功能检查、影像学检查、鼻内镜检查等进一步明确鼻出血原因。注意观察患者生命体征及鼻腔再出血整理用物，洗手并记录鼻腔填塞时间，填塞物的类型及数量,鼻出血、咯血、呕血的鉴别,从病史、出血前症状、血液性状、血液排出方式进行鉴别鼻出血：从前鼻孔或经后鼻孔流入口咽吐出，色鲜血。呕血：由胃、食管疾病所致，呕吐后出现，呈咖啡色，可伴有胃内容物，食管出血可呈鲜红或暗红色。剧烈时也可从口鼻涌出。咯血：由气管支气管及肺部疾病所致，咳嗽后出现，呈暗红色或者鲜红色，混有气泡或痰液。,鼻出血处理的体位及常见处理方法,体位：一般出血或小量出血取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位。鼻出血的常见处理方法：一般处理：情绪紧张和恐惧者，应予以安慰、镇静，取坐位或半卧位，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼，用浸以1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。疑有休克者，按抗休克治疗处理。止血：点状出血可采用烧灼法。当前鼻孔填塞法未能奏效或者明确为鼻腔后端或鼻咽部出血时，则联合后鼻孔填塞法。对烧灼法及填塞法未能奏效的严重出血者可采用血管结扎法，还可采用更为准确、快速、安全可靠的血管栓塞法。全身及对因治疗。,鼻出血的病因,局部因素:外伤或医源性创伤:如鼻骨、鼻中隔、鼻窦骨折、挖鼻或用力擤鼻、鼻腔及鼻窦手术、经鼻插气管插管或鼻饲管等。炎症：各种鼻腔及鼻窦感染，均可损伤黏膜血管而出血。肿瘤：良性肿瘤如内翻性乳头状瘤、血管瘤、鼻咽纤维血管瘤。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌。其他：鼻中隔偏曲、鼻腔异物等。,鼻出血的病因,全身因素：急性发热性传染病:流感，出血热，麻疹，疟疾，鼻白喉，伤寒和传染性肝炎等。心血管疾病：高血压病，血管硬化和充血性心力衰竭等。血液病：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。肝肾等慢性疾病和风湿热等。中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质或长期服用水杨酸药物导致鼻出血。遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调营养障碍或维生素缺乏：维生素C、维生素K、维生素P或钙缺乏。,常见并发症及处理- 感染,无菌操作填塞纱条留置期间应给予抗生素；填塞时间一般不超过3天,常见并发症及处理-鼻心反射及鼻肺反射,停止操作，平卧，监测患者生命体征；尽量在丁卡因鼻腔表面麻醉下进行；注射阿托品；严重者出血心肌梗死和脑血管意外或突发反射性心脏骤停，立即心肺复苏。,常见并发症及处理,局部组织损伤：熟悉鼻部解剖，避免盲目操作导致医源性损伤；避免由于填塞压力过大或时间过长导致鼻腔及邻近部位缺血坏死。 咽部异物感、呼吸困难： 纱条后坠导致咽部异物感，意识障碍患者可由此出现呼吸困难。迅速检查口咽部、取出纱条，初学者填塞时先将纱条做一“口袋”再进行填塞一般可以避免。,临床情景实例与临床思维分析（一）,情景实例：a.患者22岁男性，鼻塞、反复鼻腔出血3年，再发鼻腔出血半小时急诊步行入院，入院前患者压迫双侧鼻翼15分钟未能止血，大量血液从鼻腔及口咽部流出，患者较为紧张，请为其急诊处理。 b.前鼻镜检查发现左侧鼻腔、鼻中隔中段下方一鲜红色肿物，请你进一步处理。临床思维分析：应行前鼻镜检查查找出血部位。患者为鼻腔肿瘤出血可能，虽然出血部位明确，但出血较为剧烈，先考虑行前鼻孔填塞。,临床情景实例与临床思维分析（二）,情景实例：患者53岁男性，右侧鼻腔出血20分钟，出血较剧，自行填塞、压迫、冷敷等处理无效，现来医院就诊，请你为其处理。临床思维分析：掌握鼻腔出血的处理。出血剧烈经过压迫、冷敷无效者符合前鼻孔填塞的适应证。注意止血后行病因治疗。,临床情景实例与临床思维分