肺炎护理查房.ppt

护理查房 病史介绍 病情演变 诊疗措施 护理 问题讨论 1 病史介绍 病史信息 吴某某 9床 住院号 090 96 男 59岁 汉族 已婚 父母已故 3哥体健 1姐胃癌病史 均有高血压 确认高血压家族史 平素健康状况一般 50年前左下肢烧伤后 左侧脚趾切除 术后改变 肠疝手术40余年 阑尾炎手术史20余年 腰椎间盘突出5年 有发生车祸致左下肢骨折 现恢复尚可 行走跛行 入院情况 患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛 咳嗽及深呼吸时明显 开始无畏寒 发热 伴有阵发性咳嗽 痰少 不易咳出 患者自觉症状尚可 未引起注意 22日患者出现畏寒 发热 最高体温39 1度 25日急诊来我院检查 诊断 肺炎 26日来我院就诊 为进一步诊治 拟 肺炎 收住入院 入科查体 T 38 9 P 77次 分 R 20次 分 BP 126 77mmHg 情绪稳定 神志清 精神软 气管居中 双胸廓对称 右下肺叩诊浊音 右肺听诊呼吸音低 右下肺闻及少量干湿罗音 腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 入科诊断 右肺炎伴肺炎旁胸腔积液高血压病高血压性心脏病2型糖尿病低钠血症前列腺增生 2 诊疗措施 1 内科护理常规 I级护理 糖尿病饮食2 予阿莫西林克拉维酸钾1 2BID联合左氧氟沙星0 5QD抗炎3 氨溴索针 厄多司坦胶囊化痰 缬沙坦降压 还原型谷光苷针纠正低氧组织损伤4 进一步检查助诊治 必要时胸水引流 医嘱 3 病情演变 2017 02 26 2017 02 27 2017 02 28 2017 03 01 患者入科 完善胸部增强CT 暂停阿莫西林克拉维酸钾针 酌情调整治疗 考虑患者胸腔积液为脓胸 予哌拉西林舒巴坦针6gbid静滴加强抗炎治疗 患者仍发热 停哌拉西林舒巴坦针 口唇疱疹 医嘱予金霉素软膏外涂 已宣教 患者早晨体温37 8 今停哌拉西林舒巴坦针 改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴 下午体温反跳至38 7 予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗 2017 03 02 患者早晨体温36 2 血培养 药敏 血厌氧培养 找霉菌无特殊 现病史 患者神志清 精神稍软 情绪稳定 活动后稍感胸闷气促 诉右侧胸痛 NRS评分3分 稍感乏力纳差 无咳嗽咳痰 诉体温高时感畏寒寒战 无头晕头痛 双下肢无水肿 全身皮肤完整无发红 患者口周可见散在疱疹 部分已结痂 医嘱予金霉素软膏外涂 已宣教 15 52 10 9 12 94 10 9 白细胞正常值 3 5 9 5 10 9 中性粒细胞计数正常值 40 70 淋巴细胞计数正常值 20 50 C反应蛋白正常值 0 10mg L 辅助检查 CT胸部平扫 右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积液 左下胸膜增厚 超声 双侧胸腔积液定位 坐位背侧检测 左侧胸腔见上下径12mm 前后径8mm的液性暗区 暂不定位 右侧胸腔见上下径54mm 前后径36mm的液性暗区 暂不定为 肝胆胰脾B超 肝胆脾胰未见明显异常 超声 肾 输尿管 膀胱 前列腺 前列腺增大伴钙化灶 超声 心脏 左室壁对称性增厚 主动脉瓣 二尖瓣 三尖瓣少量反流 普通心电图 窦性心律 左室高电压 4 护理 护理诊断 护理目标 护理措施 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 体温过高与感染有关护理目标 体温降至正常护理措施 1 根据病情 监测体温 2 患者体温39 高热时 按医嘱予消炎痛栓1 3 塞肛降温治疗 嘱其多饮水 一天喝一热水壶 2500ml左右 高热寒战时 给予被褥保暖 协助温水擦浴 继续观察 3 暂停阿莫西林克拉维酸钾针 哌拉西林舒巴坦针 改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴 3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗 护理评价 患者体温有所下降 体温降至36 2 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠有关护理目标 能进行有效咳嗽 痰容易咳出 无窒息发生护理措施 1 指导患者进行有效的咳嗽 给予扣背护理 促进患者排痰 2 遵医嘱予氨溴索针 厄多司坦胶囊化痰 3 鼓励患者多饮水 每日在2500ml左右 4 加强观察痰液的量 色 性状 护理评价 患者无咳嗽 咳痰 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 气体交换受损与肺部炎症有关护理目标 氧分压正常护理措施 1 休息 保持室内空气清新 在上午10至下午2时之间开窗通风30分钟 注意保暖 保持室温18 20 相对湿度50 60 嘱患者半卧床休息 适当活动 2 注意观察咳嗽咳痰气促等情况 保持呼吸道畅通 护理评价 待查 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 营养失调 低于机体需要量护理目标 白蛋白正常护理措施 1 鼓励患者少食多餐 多选择优质蛋白如豆制品 蛋类及瘦肉 如一天1 2个打蛋 食用新鲜蔬菜 如青菜 白菜 黄瓜 冬瓜等 2 戒烟禁酒 忌过冷过热或其他刺激性食物 3 按时提供三餐 并创造良好的进餐环境护理评价 待查 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关护理目标 口腔疱疹改善护理措施 1 观察出疱疹情况 进展情况和消退情况 2 教会患者保持局部皮肤清洁干燥 3 遵医嘱予金霉素软膏外涂 4 做好口腔护理 督促患者经常漱口 可用软牙刷或口腔护理棒护理口腔 护理评价 疱疹较前几天有所消退 开始结痂 疼痛消失 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 电解质紊乱与摄入不足有关护理目标 Na 恢复正常护理措施 1 鼓励患者按时进餐 胃口不好时 可少食多餐 2 定期检测患者电解质情况 及时汇报医生 3 观察患者有无低钠症状 乏力 多饮 抽搐等症状 护理评价 待查 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 焦虑反复高热 知识缺乏有关护理目标 消除焦虑护理措施 1 听取病人的倾诉 对病人表示理解 2 向病人解释病情 解释反复高热是由于胸腔积液引起 配合治疗会逐渐有所改善 3 鼓励家属多于病人交流 分散病人注意力 4 提供患者及家属肺炎的临床表现和相关知识 护理评价 患者情绪稳定 积极配合治疗 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 有跌倒的危险与左脚跛行 头晕有关护理目标 没有发生跌倒护理措施 1 宣教患者起床走动时 需先坐起30秒 站立30秒 再扶着床沿慢慢走 2 床旁的凳子 水壶等障碍物摆放合理 使过道通畅 3 地面保持干燥 地面潮湿时嘱患者小心行走或地面干燥后再下床行走 4 卧床时 嘱患者拉起床栏 预防坠床 5 做好防跌宣教 步行时感眩晕时 靠墙或扶扶手蹲下 呼叫旁人帮助 护理评价 患者没有跌倒发生 护理诊断 1 体温过高与感染有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 粘稠有关 3 气体交换受损与肺部炎症有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 口腔黏膜改变与口腔疱疹有关 6 电解质紊乱 7 焦虑反复高热 知识缺乏有关 8 有跌倒的危险与左脚跛行 高血压有关 9 潜在并发症 感染性休克 低血糖 护理诊断 潜在并发症 感染性休克 低血糖护理目标 没有并发症出现护理措施 1 密切观察生命体征 神志 尿量的变化 2 遵医嘱予口服降糖治疗 定时检测血糖变化 以免发生低血糖 3 教会患者自我观察低血糖发生症状和应急措施 如出现心慌 手抖 出冷汗 面色苍白 四肢冰冷 麻木和无力等 可以吃几块糖果 4 遵医嘱给予糖尿病饮食 教导患者合理调配饮食 多食新鲜蔬菜 严格限制蜂蜜 蔗糖 麦芽糖等纯糖 鼓励患者按时按量进餐 护理评价 患者未出现并发症 5 问题讨论 添加标题 添加标题 添加标题 左氧氟沙星的副作用 出现恶心 呕吐 腹部不适 腹泻 食欲缺乏 腹痛 腹胀等症状失眠 头晕 头痛等神经系统症状皮疹 搔痒等症状一过性肝功能异常 如血清氨基转移酶增高 血清总胆红素升高等偶见血中尿素氮上升 倦怠 发热 心悸 味觉异常等 添加标题 添加标题 添加标题 如何促进有效扣背 方法 两手手指并拢 手背隆起手指关节微屈 呈120度 指腹与大小鱼际着落 利用腕关节用 频率要快130 150次 分钟 一个肺叶拍2 3分钟左右 拍背力量应均匀 避开肩胛骨 脊柱 心前区 有未处理的血气胸 动脉夹层瘤 肋骨和脊椎等胸部骨折不可进行扣背 叩背同时要观察患者的反应 如果病人有耐受 可以适当增加叩背时间 添加标题 添加标题