血尿王健

血尿的诊断与鉴别诊断,血尿的定义,血尿是泌尿系统疾病的常见症状，常常是患者就诊的首发症状。据统计，成年人血尿的整体发生率是1-16，女性比男性多见。凡符合沉渣镜检红细胞计数3个/HP或尿12h沉渣红细胞计数(Addis计数)50万或尿红细胞排泄率10万/h者即可诊断为血尿。肉眼血尿；1L尿含1ml血,假性血尿,泌尿系统以外的其他因素导致尿液污染，尿液虽红色，但镜检无红细胞，尿潜血试验阴性。接触或内服某些物质：某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠等)；某些染料试剂(如刚果红、酚红、磺溴肽钠等)；某些食物(如甜菜、辣椒、番泻叶和人造色素的食品等)均可引起尿色发红。血红蛋白尿：如疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等疾病时，可以从尿中排出血红蛋白尿，引起尿色发红。紫质尿：吡咯新陈代谢障碍所致的血紫质病或铅中毒时，可产生大量紫质而引起紫质尿。血紫质病患者的尿放置或日晒后可呈红色，引起尿色发红。,肌红蛋白尿：挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤，缺血性肌损伤，肌肉疾病，心肌梗死，代谢性疾病(如恶性高热、肌糖原积累病)等疾病时，可以排出肌红蛋白尿，引起尿色发红。卟啉病：血红素生物合成途径中的酶缺乏，尿中排出卟啉原，引起尿色发红。,病理生理学,微血管内皮至肾小球上皮细胞的屏障遭到破坏肾元结构破坏：如：创伤、肿瘤、炎症等造成红细胞穿出肾小球滤过器或肾小管进入尿液中；肾小球性疾病：红细胞由微血管腔渗出，通过肾小球基底膜及表皮细胞后进入尿液中；高钙尿：可能由含钙结晶体直接伤害肾小管而造成血尿。肾脏血流动力学变化运动、发热、高代谢状态造成肾血流量增加、肾小球滤出红细胞亦随之增加。输尿管、膀胱、尿道产生的血尿感染、结石、肿瘤造成表皮破坏，导致血尿。,血尿的诊断,运动性血尿：健康人运动后出现的一过性血尿，经详细检查未找到其他原因。确诊前必须进行详细的鉴别诊断，除外任何疾病引起的血尿后，才能确诊为运动性血尿。患者存在某些基础疾病，运动成为诱因导致的血尿，此时不能诊断为运动性血尿。,血尿的诊断,单纯性血尿：尿红细胞形态符合肾小球源性血尿 无或仅有轻微的蛋白尿 （无蛋白尿者-孤立性血尿）反复发作的肉眼血尿或持续 、或间断镜下血尿 ，临床无高血压 、水肿及体格发育异常 无血生化 、肾功能 、免疫学和影像学异常 无明确家族史,目前认为，引起单纯性血尿的疾病或者是极为少见或者是预后良好。对于本病，目前多倾向于早期行肾穿刺，可以及早明确诊断，减少检查，明确预后。,药源性血尿,药源性间质性肾炎：抗感染药物(如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等)；解热镇痛药(如安乃近、克感敏)；化疗药物(如阿霉素、甲氨蝶呤等)可能造成药源性间质性肾炎，导致肾损害，引起药源性血尿。药源性肾结石：大量使用维生素、咖啡、补钙，长期使用镇痛剂(吗啡、哌替啶)、磺胺药、四环素、胱氨酸等能引起肾结石而导致血尿。药源性肾损害：镇痛剂(如阿司匹林、咖啡因、安乃近)、青霉素、两性霉素B、异烟肼等可以直接造成肾损害，引起药源性血尿。药源性血液病：药源性血液病包括药源性自身免疫溶血，药物抑制骨髓导致再生障碍性贫血并发出血，血小板减少继发血尿，抗凝剂使用不当引起的血尿。,全身性疾病引起的血尿,出血性疾病、结缔组织病、感染性病、心血管病、内分泌代谢疾病、泌尿系统邻近器官病变引起的血尿,泌尿系统本身的病变：包括肾内科血尿和泌尿外科血尿,损伤感染：血尿是肾结核患者最常见的首发症状之一，出现率为63肿瘤：75以上泌尿系统肿瘤患者以肉眼血尿为第一症状结石：无症状的肾结石，若有血尿，则为轻度镜下血尿；如果结石有移动，则出现显著血尿，引起肾绞痛时，常有肉眼血尿。肾小球疾病,伴随症状对血尿鉴别诊断的意义,血尿前2-3周有上呼吸道感染史者应重点考虑急性肾炎；血尿前1-3 d有上呼吸道感染史者应重点考虑IgA肾炎；血尿前有腹痛腹泻、发热病史，并且有进行性肾功能恶化、贫血、黄疸者应重点排除溶血性尿毒综合征；血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病；血尿伴肾绞痛者多见于泌尿系结石或血块引起的输尿管梗阻；反复发作的无痛性血尿多见于泌尿系统肿瘤；,血尿伴有远心端出血性皮疹者应重点考虑紫癜性肾炎；血尿伴关节炎、口腔溃疡、发热、关节痛、血像改变者应点考虑狼疮性肾炎；血尿伴发热、腰痛、尿频、尿急提示肾盂、肾炎或肾周脓肿等。血尿伴不明原因发热、咳血者应重点排除系统性血管炎；血尿伴水肿、高血压者-各种原发和继发性肾小球疾病；血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核等；有血凝块者肯定为非肾小球性血尿；血凝块为索条状提示出血在肾盂、肾盏、输尿管。,尿三杯试验,分析血尿来自何处三杯试验即患者把一次尿液分三段留在三个试管中第一管发现血尿，表示出血部位在尿道最后一管出现血尿，则表示出血部位来自膀胱三管都为血尿，则说明血尿来自肾脏尿内有血凝块，常表示膀胱或尿道出血。,辅助检查,尿常规、尿沉渣相差镜检血液学如凝血、感染、免疫系统等方面影像学：造影、超声、CT或MR及膀胱镜等肾穿刺活检：对于经过上述检查无法明确病因的持续性血尿，需要行此检查,血尿的来源定位：肾小球性和非肾小球性肾小球：以非均一型红细胞为主非肾小球性：以均一型红细胞为主方法：肾活检和相差镜检肾活检：金标准，但存在：创伤性、时效性镜检：经典，解决了创伤性，但：准确性,尿常规及沉渣镜检,尿相差镜检,相差显微镜下观察RBC形态，判断血尿来源，每个标本观察100个RBC。血尿来源的标准：80以上形态不均一的RBC为肾小球性血尿：80以上形态均一的RBC则为非肾小球性血尿其他为混合性血尿,尿有形成分分析仪,检测红细胞位相检测原理：采用流式细胞分析技术，对红细胞进行大小和数量的检测，并描绘出尿液样本中的红细胞直方图。RBC70Fsc ：70%红细胞前向散射光强度 RBC-Fsc-DW：红细胞前向散射光分布宽度,结果判定：RBC70Fsc100 ch，RBC-Fsc-DW50ch，混合型RBC70Fsc100 ch，RBC-Fsc-DW50ch，均一型,尿潜血：4+红细胞/HP：34个红细胞信息：非均一性小红细胞RBC70Fsc：56RBC散射光宽度：26未受损RBC百分比：84.5%,矛盾?,尿潜血：-红细胞/HP：9个红细胞信息：混合性红细胞RBC70Fsc：71RBC散射光宽度：42未受损RBC百分比：100%,尿的潜血受pH值、渗透压等因素的影响，从而使RBC发生破裂，血红蛋白游离出来形成的尿潜血，完整的RBC在试纸上表现缓慢。尿潜血可检测血红蛋白、肌红蛋白,血红蛋白属于半破裂的RBC， 其内容物铁卟啉、 过氧化物释放，成为血红蛋白尿，试纸条反应灵敏、迅速，使其邻甲苯胺呈均匀一致的绿色，而完整的RBC由于铁卟啉并未释放，60 s才出现绿色斑点，两者的时间差使最先表现出的是血红蛋白，而后是RBC，机器在1 min内报告结果，RBC还未来得及报告，因此出现潜血与镜下RBC不一致。,低渗和酸性尿最先溶血，但尿中如有草酸钙结晶，可使渗透压保持稳定，RBC不易破坏。酸性尿来源于饮食，药物和肾脏调节酸碱平衡的代谢产物，但也常见于泌尿系统感染或被细菌污