过度医疗

过度医疗的现状与对策,调查显示，目前医院有70%的患者属于过度医疗，其中大医院的医疗卫生费用中20%30%属于过度医疗获取。,3月龄男婴,发热1天,体温38.5度.血WBC 4.3109/L, N0.28, L0.72.诊断URI.处理: 先锋VI静脉滴注3天.未愈:头孢曲松静脉滴注3天.-体温恢复.,个案,个案,田先生今年51岁，因感冒到某医院就诊。 症状: 流鼻涕、头疼等，医生建议其做MRI，检查结果出来，头部没有任何问题。而仅MRI花去500多元，再加上医药费，为治疗感冒，就花掉近1000元。 气愤之余，他找到医生，医生却说：中老年人易出现脑血管问题，只有经过仪器检查才能判断是不是有问题，没问题不是更好吗？,一位乙肝病毒携带者：1991年查出。 开始在一家正规医院接受治疗、咨询，虽然没有转阴，但病情控制得很好。 由于未能根治，转阴心切，他去外省，访神医，用过广告里大肆吹嘘的神奇肝药、祖传秘方，相信过戴着青年科技带头人等桂冠的专家名医，可是病情不但没有好转，反而急剧恶化。 今年，由于病情危急，在某省级医院住了两个月之久，病情稳定下来。,个案,Noah didnt wait for his ship to come in. . . . He built it!,在医院，特别是县、乡级医院，病人来就诊，先把吊瓶给挂上。这些医生为什么热衷于静脉点滴呢？ 原因: 静脉点滴是一个多赢的医疗方式:医院可以通过输液,收取手续费;医生则通过静脉给药,从中赚取灰色收入2.目前门诊静脉注射过滥已经是不争的事实，保守估计也有一半。而在国外,医生只开很少的药,更不要提输液了。 3. 有的医院有50%甚至80患者的造影结果是正常的。,事实,概念： 适度医疗（appropriate medical care, AMC）：具备优质、便捷、可承受性三要素的医疗活动。 关键是对医疗质量的界定和测量。 AMC服务质量标志：正确的临床判断。临床判断远非单纯医学上含义，而是综合性指标，即该判断能否为患者带来理想的净收益（net benefit）。 “净收益”：以最小化投入、安全高效方法、便捷途径，患者获得最大化收益，涉及医学、社会、经济和人文等因素,“可承受性”的含义有：（1）患者身体状况对诊疗的承受性；（2）患者对费用的承受性；（3）患者心理上的承受性和意愿；（4）社会的承受性。优质医疗的特征：安全、有效、费用合理、尊重病人的意愿。惟有把它们整合起来，医疗服务才是优质的，人民才能满意。,概念,赤脚医生,过度医疗：,过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程.基本特征：1.诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；2.采用非“金标准”的诊疗手段；3.费用的超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费.4.超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平.,概念,过度医疗的分类:,过度诊断；过度治疗；额外医疗消费.,原因,1.社会因素:(1).卫生事业投入不足，源于“以药养医”的补偿机制。国家对医院放权式改革使医院获得了按服务量收费的权利，服务供给能力大幅增加，医疗机构之间争夺患者的竞争愈演愈烈。,(2).举证倒置的法律和日趋微妙的医患关系:为保护自己，使有许多病凭经验足可以做出诊断，不得不让患者检查，但任何一件事谁又有100%的把握呢?万一误诊怎么办?让病人起诉自己吗?如:患者因臀部疼痛就诊，通过触诊及症状特点，可以断定是肌纤维质炎,开点药就可以了，但患者提出：“万一是股骨头坏死怎么办?”，这种责任该转嫁给谁？让医生承担吗？-做MRI，医生说话的有依据啊！你的经验能作为依据吗？你的触诊有凭据吗？,原因,如:下壁心肌梗塞患者，按照以往的经验，问题不大.但照指南，是溶栓治疗的适应症，如不溶栓，万一患者有事谁担责任?患者告你，你就理亏，你没有按照指南办事，但是按照溶栓导致出血死亡者并不少见，谁之过？,江苏省调查发现： 患方的胜诉率：苏州地区为83 ；南京地区为80以上。患方几乎一告一准，医方几乎每诉必败。 这种胜率是很不正常的，正好同过去，也同当今欧美等国形成了一个明显的反差。,原因,2.制度因素:(1)医院缺乏合理临床流程和诊疗常规，医疗活动充满习惯性、随意性、不规范性，导致过度医疗；(2)过分依赖国外指南:过分模仿国外指南,指南受到利益集团的影响.(3)公费、劳保、保险医疗制度中对就医行为合理性审查机制还不够完善，政府和社会缺乏对医院医疗服务收入合理性进行监管和审查的机制。,制度因素:(4).政府职能部门缺乏监管:对医疗资源特别是大型诊断治疗设备缺乏统筹规划，同地区的各级医院纷纷上马，一方面造成了医疗资源的浪费，另一方面由于成本原因也促成了过度医疗的产生。,原因,(5).政策指标:比如煤矿每百万吨煤有多少死亡指标，而有的煤矿正好发生一起事故，如果把病人死亡，那么就超标了，而如果病人没有死亡，坚持几天之后，那么这个死亡指标就算到下一个年度里去了。由此而出现病人身上尸斑都出来了，还开着呼吸机不宣布病人死亡的情况也不是没有。 有些无治疗意义的病人，由于媒体的宣传，使得家属无法放弃治疗，处于一种骑虎难下的尴尬局面。,3.市场因素: “赚钱多少”成为科室效益好坏的考核标准-利益驱动.A.医院因素:(1)医院为增加竞争力和医疗收入，设备不断更新换代，且周期短，高消费设备替代便宜的常规设备.(2)医院为早日收回成本，鼓励、迫使医生多做检查.(3)虚高定价，医院按科室医疗收入完成情况分配奖金和工资，医生报酬与经济收入直接挂钩，而医疗收入主要来源是检查收入，这迫使医生想方设法增加诊疗的项目、次数、以期获得较好的工资奖金收益. （美国也有，discovery有个作基因治疗的医生为鼓动病人接受基因疗法而有意隐瞒可能的并发症和篡改病历）,原因,原因,关键是利益: 利益：国家对任何一家公立医院的投资还不足以发放退休人员的基本工资，院长要把经济利益放在首位。 医生的收入与个人为医院的创收挂钩： 医生的收入可以不与个人为医院的创收挂钩，那么医生的收入就必须与科室为医院的创收挂钩（目前绝大多医院的做法）； 医生的收入可以不与科室为医院的创收挂钩，那么医生的收入就必须与全院的总收入挂钩（当年的大锅饭）。 否则，钱从哪儿来！可是一旦医生被利益驱动,可想而知,过度医疗、医患矛盾、有些医生的心理矛盾等等随之而来，一切将被扭曲，一切罪恶的根源。,原因,B.药品器械市场的选择:(1).临床用药被高价药品垄断，基本用药档次过高，廉价、有效药品被冷落；只有更高级和相对不必要的药物，让医生只能如此用药，如:VitD片-法能. (2).药品和设备销售中各种明折暗扣，促使高档药、滥用药、超标用药十分普遍. 抗生素，怎么会有那么多牌子？那么大的差价？效果也有那大不同？差的品牌为什么不怕被淘汰？(3).私营和合资医疗医院,诊所,“专科”:以盈利为目的,原因,4.医务人员:检查:(1)高消费、高风险、有创性诊疗手段过度使用；搭车检查;高档设备过度使用.-肝功能全套? -胸疼，心律不齐，做冠脉造影检查? (2)部分医生临床基础知识和基本功差、临床能力低，过分依赖辅助检查来保证不出问题；(3)辅助检查科室技术水平低，结果常误报、漏报、错报，导致不必要的重复检查；诊断：为了摆脱责任，可能的诊断都拉上.,A good listener is not only popular, but after a while, she actually knows something.,原因,治疗：过度干预性治疗.手术:可做可不做手术的，容易被手术.(过度吗？病人愿意)-心脏病介入诊疗手段的过度使用.用药：过度用药存在，抗生素是罪魁祸首。开展新项目，新技术:为了晋职称做课题，写论文的需要，会鼓励病人及家属选择一些不成熟的，新开展的技术。而放松了对适应症的严格把握。,Mouth and Ears:,My ears arent made to shut, but my mouth is.,原因,5.病人因素：(1).有病就治，是对的。-非得用药?(2).到多家医院诊断，-疾病被说得非治不可?-随访?-最明显的是“慢性前列腺炎”广告.(3).本身没病,非要做全套体检,一家医院不行再来一家医院.(4).花钱卖放心。(5).病人强行点名要药、点名检查。,(6).患者看病不是自己花钱，不过度他不乐意。 没人希望自己掏钱治病，没人不愿意别人掏钱治自己的病:外科的外伤占50 还有买了保险的（特别是学生） 再加上高官，都是拼命想花别人钱的主。 医生是听病人的，还是听另一方的？,原因,6.疾病变异因素： 现在的疾病由于种种原因已经变得越来越不典型，因此相应加大了诊断的难度，也对医生的业务水平提高了要求，所以，在某些不典型的疾病的诊断上也会做些过度处理。,7.社会传统伦理观念及法律欠缺的原因：如脑死亡病人，每年要耗费相当大的一部分医疗资源，-无抢救意义，仍然投入过多的医疗介入。 (比如一些意外伤害的病人，如果判定临床死亡，那伤害者就是伤人致死，而如果病人多长时间之后死亡，那么就属于伤人致重伤，抢救无效死亡，两者的法律量刑标准差别很大。),Speed of Light: Einstein said that nothing was faster than the speed of light, but hes wrong. My imagination is much faster than the speed of light.,原因,8.改变领导评价机制:-唯经济指标制. 同一个城市就有几台甚至十几台CT或MRI？有那么多的市场吗? 为什么要买重复设备，钱不够，扣大家的工资福利，找银行贷款。 为什么不怕设备拖跨医院大家都知道为什么：就几年任期!,争议,诊断:冠心病:金标准是介入冠造，对于有些不稳定型心绞痛，这个是可以救命的，如果你非说它是过度医疗，真是有理说不清，为了救某些人的命，总有时候会有过失，漏一个，也许就是失去一条生命，如果失去命的是你，你会这样说吗？检查:检查的过度使用及高档设备的过度使用，这个度是很难把握的. 因为医学的对象是人，没有死板的教条，所以这是个说不清道不明的东西。,抗生素的使用问题:细菌的耐药性增多，有些科室的感染是灾难性的，比如骨科，膝关节置换感染高达15%左右,每个感染的病人就是一个灾难！不仅手术白做，而且可能关节融合，你说不用抗生素，谁敢？用低档的抗生素？谁敢？,争议,指南:医疗纠纷非常多，而用国际上的做法是大家都认同的，就算照此办理出了问题，也不算是事故，在医疗事故鉴定上可以有理，有据，在所有矛头都指向医疗市场的时候，未想胜，先思败，法律使然。保护自我:对于可作可不做的检查,要求做,也是出于对自己的保护, 都怕万一怎么办!-“江湖险恶”!,金标准: 每过十几年，在原来认为绝对正确的治疗原则有可能会被彻底推翻。同时，很多治疗方案原则，都是前辈们在临床上一点一点在错误中积累经验反复试验得来的，也只有如此，才可能推动医学的发展。突破? 过度医疗? -HP,1. 医疗资源的浪费：由于医疗纠纷的增多，医疗纠纷处理的无序，无法， 医生为了自保，进行更多的医疗检查。和美国一样，大量的医疗资源浪费在预防医疗纠纷上，大家将会看到，每一个到ER的病人，只要说头疼，CT OF HEAD是肯 定的，只要说肚子疼，肯定作腹部CT, 尽管CT的阳性率不断下降，但是哪一个ER 医生敢不做？如果你不做，哪怕你正确诊断了一千个，第1001个有问题，哪怕是 轻微的问题，恐怕这个医生的职业生涯就成问题了。,后果,后果,我国医疗市场每年消费6400亿元，并且保持着10%以上的年增长速度。2.造成新的不公平。3.抗生素的使用问题:细菌的耐药性增多.氟哌酸耐药率70%. 同样的病，用好药能快点治好，为什么非要用青霉素？在临床上，只要尽快把病治好，费用稍微贵一点，病人还是很高兴的。毕竟，健康远比金钱重要。?,用世界2%的费用，为世界22%的人口提供医疗保障！ 艰辛？！,如何避免过度医疗？,1.改变目前“以药养医”的补偿机制，大幅度提高医院技术劳务价格，降低药品在医院业务收入中的比重。 投入:国家给医院的应有设备配备齐全，不要让医院拼命赚钱买东西.2.医院若用增加药品收入的方式来“创收”，将使患者不堪重负，而采取增加劳务收入降低药品收入的方式“增收”，则可形成“以医补医”的良性机制。 将医生和医院的收入与医疗收费脱钩。,3.不要让医生背着包袱看病： 对医生加强教育，高档的机器和高档药不是万能的，看你的水平，同一个患者因医生级别不同，诊断和治疗效果就是不一样。4.从医患双方进行规范(原则:能口服，不肌注；能肌注，不静脉点滴)、对患者进行教育(加强医学知识的宣传) 。,避免,5.整顿药品供销环节，严厉控制和打击药商,整顿医疗广告。6.昂贵的医疗设备,实行审批制度,合理配置!7.完善医保制度:国外医保公司和医院结算，这样就促使医保公司对医院的过度医疗监控。 8.提高医生待遇。,The truth does not depend on a consensus of opinion.,避免,9.严格管理和监督:严厉打击药品器械回扣、药品虚高行为，以及医生收受回扣等行为。10.应该从病人的利益出发，贯彻适度治疗原则，恰当地使用高新技术诊断治疗,同时应建立更加人性化、理性化的防治服务体系。 从以病变为焦点、以操作技术为基础、以经济效益为驱动的医疗模式，到建立人性化的理性的为病人提供全面服务的医疗系统，是我们的努力方向.,11.建立良好的评价机制:关键的是利益，其次是评价。 评价：一般对上呼吸道感染的患儿，发热3天以内，均不主动用抗生素、绝大部分不主动建议输液，只是努力反复解释。但是，当患儿体温暂时未退，再次复诊于其他医生时，大多数情况下一切努力