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新员工事故案例教育 典型事故案例集锦 愚者以流血换取教训 智者以教训制止流血 化工火灾爆炸事故案例 1 修理输煤机皮带图省事绞断手臂事故2 不按规程操作绞手事故3 吊装作业手拉葫芦伤人事故4 广维集团 8 26 爆炸事故5 一起入罐作业窒息事故6 多起综合事故案例图片7 4起氧气瓶爆炸事故8 违章指挥气柜爆炸事故9 带压紧螺栓合成塔爆炸事故10 循环机漏气爆炸事故 一 修理输煤机皮带图省事绞断手臂事故 1 事故经过2006年4月8日零点班某工厂工人王某 接班后修理输煤皮带机 由于习惯性违章操作 在运转设备没有停电的情况下 加之劳保工作服袖口穿着不规范 王某直接用右手修理运转的皮带机 结果袖口连带手臂被绞入皮带机 手臂当场被绞断 请看本事故视频 皮带机绞伤手臂生活难以自理案例 flv 2 事故小结 1 运转设备故障 必须严格遵守规程维修停电挂牌落实好安全措施 办理好相关审批手续 方可作业 2 岗位安全隐患处理必须及时 不能相互推诿 更不能视而不见 图省事的做法更不可行 当生产与安全矛盾时请记住没有什么比生命安全更重要 3 劳保用品穿戴要规范 不能受季节 工作环境 个人情绪影响而打折扣 1 事故经过某日8时40分左右 职工食堂早班组长刘某 在操作绞肉机时 由于嫌麻烦 绞肉时不拿专用工具 顺肉的木锤 没有按照绞肉机的安全操作规程操作 致使右手被绞肉机绞伤 致残 请看本事故图片 二 不按规程操作绞手事故 2 事故小结 1 操作设备必须按章操作 不能图省事 肆意妄为 另外 同班人员一起工作时 要做好互保联保 及时发现并制止工友的违章行为 2 做任何工作都不能马虎大意 特别是熟悉的工作 每天重复的工作 即使再熟练也必须按章工作 不得违章 否则将造成终身苦果 让我们看事故视频加深一下 绞肉机事故 flv 三 吊装作业手拉葫芦伤人事故 1 事故经过 2005年6月12日某矿施工人员使用手拉葫芦吊装作业 由于作业空间没有龙门架吊钩没处挂 当班班长张某便图省事直接利用现场一吊垂螺杆将吊钩挂住 作业过程中滑落 导致当班职工李某头部前额受伤 请看本事故视频 吊装作业手拉葫芦伤人事故 flv 警钟长鸣 生于忧患 死于安乐 思想上的隐患是最大的隐患 侥幸 麻痹 自信是安全的天敌 安全是为了生产 不安全就不生产 一 案例概况 2008年8月26日6时40分 位于广西河池宜州市郊的广西维尼纶集团有限责任公司所属广西广维化工股份有限公司 以下简称 广维集团 有机厂发生爆炸事故 事故导致20人死亡 60受伤 厂区附近3km范围18个村屯及工厂职工 家属共11500多名群众疏散 据估算 截止9月11日 事故造成直接经济损失约7586万元 四 广维集团 8 26 爆炸事故 厂区浓烟滚滚 一片废墟的厂区仍是浓烟滚滚 罐场的大火仍在熊熊燃烧 二 企业概况 广维集团是广西维尼纶集团有限责任公司下属独资公司 在职员工1876人 其中各类专业技术人员400多人 广维集团以生产化工产品为主业 主要产品有电石 CaC2 聚乙烯醇 醋酸乙烯 乙酸乙烯酯 乙烯共聚乳液 VAE乳液 年产能分别达到8 3万吨 3 0万吨 6 0万吨和3 0万吨 2007年 股份公司资产总额为5 55亿元 固定资产净值2 31亿元 2006年3月和8月 企业依法取得危险化学品生产企业安全生产许可证 有机厂生产流程示意图 三 事故经过 2008年8月26日零点班 全公司当班人员有303人 其中有机厂49人0 00 00 有机厂各工段生产未发现异常情况6 00罐场报调度液位整体下降6 10有机厂调度通知罐场接聚合工段送甲醇6 40分左右 厂内当班操作人员听到罐场西侧传来一声闷响 爆燃声 随后看到气雾在罐场及合成区域扩散 并闻到强烈刺鼻的气味 但未见明火 6 44分 泄漏的可燃气体与空气混合形成爆炸云团 在合成与精馏间的配电房上空 罐场北面发生强烈的爆炸 合成 蒸馏 醇解 聚合等工段的部分建筑物和设备 管道被巨大的冲击波震坏 大量物料泄漏 气柜中780m3的乙炔等 引发随后的多次爆炸 并燃起大火 罐场的储罐也被冲击波震坏或高温烘烤相继发生爆炸燃烧 爆炸引发有机厂全面爆燃 在罐场 醇解 回收形成三个主火区 罐场成为一片火海 上午9 30左右 甲醇储罐发生爆炸 火焰高达200多米 至中午12 27 罐场的大火仍难以扑灭 一 事故损失情况 1 人员伤亡情况事故导致 20人死亡 60受伤 其中6人重伤11500多名群众疏散 遇难人员位置图 2 设备受损情况 罐场27个 32 储罐爆炸 烧毁 被炸后的储槽基础 30多辆汽车被炸毁 3 近30栋构筑物被炸毁或受损 被炸塌的醇解车间厂房 被炸塌的醇解厂房 被炸塌的有机厂办公楼 被炸塌的运输公司厂房 被炸塌的循环水厂房 被炸塌的回收工段控制室 炸后的厂房 二 事故救援组织情况 听到第一次大爆炸声后 公司领导立即赶到事故现场 启动应急救援预案 组织职工开展自救 立即将已救出的伤员送医院救治 并及时向上级政府有关部门报告 接警后 宜州市公安消防队伍于7 12分到达现场 河池市 柳州市 来宾市等地的公安消防部队也先后到达现场投入灭火战斗 为了预防有毒气体扩散造成危害 现场指挥部立即下令当地政府组织疏散厂区周边3km范围18个村屯的村民及厂内职工 家属共11500多人到安全地带 二 事故救援组织情况 国家安监总局 自治区党委 政府及驻军 武警 消防部队等单位领导相继赶到现场指挥救援工作 自治区安监局接到事故报告后 立即抽调柳化 南化 柳钢 鹿化 河化等五个危化应急救援中队到达现场实施救援 爆炸引发的火灾于26日晚22时30分全部被控制 安监部门发现火场中有液氯钢瓶 迅速报告指挥部撤离疏散人员 转移钢瓶 驻军防化部队转移偶氮二异丁腈 三 事故造成的污染情况 26日上午 根据环保部门监测 从广维集团厂区废水总排放口流出的废水呈暗黑色 现场可以闻到刺鼻的醋酸气味 26日上午10 06分 总排放口废水pH值和COD均出现超标 27日上午9 48分 该点地表水中甲醇没有检出 表明污染带已经消散 降解 龙江河水质达到国家三类标准 27日17时30分 厂区附近18个村屯村民及工厂职工 家属共11500多名疏散转移的群众已全部返回 事故现场周边群众情绪稳定 社会秩序正常 总排污口 事故发生时设置的活性炭拦截坝 四 爆炸破坏力测算 根据破坏后果计算 此次爆炸属可燃气体空间化学爆炸 爆炸威力的TNT当量为8000 10000kg 爆炸造成以合成车间为中心点 两个严重破坏区域 一是合成车间至循环水站附近 一是醇解工段附近 半径2000米以内范围遭受冲击波破坏作用 半径300米以内砖结构建筑全部倒塌 封闭式建筑倒塌95 以上 四 事故技术分析 为确保事故技术分析的客观 科学 公正 事故调查技术专家组开展了大量的调查取证及检验检测工作 调查询问相关人员62人次 现场勘察430多人次 取证照片2130多张 查阅文件470多份 与企业研讨6次 检测 实验4项 一 事故发生时间及源点分析认定 引发爆炸事故的源点是反应液CC 601系列储罐 从生产工艺 罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断 是距CC 601系列尾气冷凝器最近的CC 601C储罐 冷凝液回流到CC 601C 首先于6 40发生爆燃 罐场总平图 事故原点位置 理由如下 1 据部分当班人员反映 6 40左右听到发生爆燃 闷响 随后看到罐场的西部与合成工段之间有白雾向厂区方扩散 并很快闻到强剌激性气味 2 8月26日零点班调度反映 到6时 CC 601系列储罐液位整体下降 导致罐内形成负压 吸入空气 3 CC 601系列储罐内存在乙炔 乙醛 醋酸乙烯等易燃易爆气体 较其它罐中物料化学活性高 4 据现场爆炸碎片及燃烧痕迹分析 判定最先发生爆燃的是CC 601系列储罐 有机厂调度室定格的时钟 CC 601C挂在半空中的碎片 CC 601C罐壁的碎片 601C罐体的焊缝被拉裂 601C罐体的焊缝被拉裂 二 事故直接原因 反应液CC 601C储罐气相部分是以乙炔为主的可燃气体 与进入罐内的空气混合形成爆炸性气体 爆炸性气体从液位计钢丝绳孔逸出 被钢丝绳与滑轮升降活动产生的静电火花引燃导致罐内气体发生爆燃 闷爆 随后 大量可燃液体和乙炔漏出 形成蒸气云团 向厂区扩散 遇火源后发生波及全厂的空间大爆炸和火灾 三 事故间接原因1 CC 601系列五个储罐并联使用 扩大了泄漏量 三 事故间接原因 2 罐场设计不合理广维公司有机厂于1972年进行施工设计 受当时技术水平的限制 设计所依据的标准规范与现行标准规范相比要求较低 罐场平面布置及安全设施已不符合现行标准规范的要求 没有可燃气体报警器 罐场防火堤排水口未设隔断阀 罐场的设计中将罐场料泵 事故氮气阀 电缆均装在防火堤内 3 设备安全管理混乱 2008年4月更换PU 601A B泵时 对流量和扬程 压力 增大后可能带来的静电危害性认识不足 没有采取相应的防护措施 CC 601A C罐顶盖腐蚀穿孔 已列入2008年大修计划 但在4月大修时未按计划进行修补 罐场原设计有泡沫灭火系统 但1984年因缺乏维护无法使用 1999年将其拆除 储罐原设计有温度测量装置 但未按设计安装使用 图为被封堵了的测温口 4 工艺管理制度不健全 罐场操作规程不完善 储罐的物料没有温度控制要求 液位控制指标不明确 5 隐患排查治理工作不认真 不彻底 对企业危险因素认识不足 六 整改措施 1 罐场应按现行标准规范进行总平布置调整 2 冷凝器尾气的乙炔不能直接放空 3 完善储罐防雷防静电接地设施 物料管道法兰应设防静电跨接 4 甲 乙类物料储罐增加有效的氮封保护装置 5 完善储罐的温度及液位的测量和监控仪表 六 整改措施 6 重点岗位和重大危险源应安装可燃气体自动检测报警仪和视频监控装置 7 完善罐场岗位操作规程 如罐场应明确正常操作各储罐液位的控制指标等 8 甲 乙类物料罐场应按规范设防火堤和泡沫灭火装置 防火堤内不得设置泵等动力设备及动力电缆 五 大庆石油化工集团甲醇分公司 2 20 氮气窒息事故案例分析 一 事故经过 2006年1月1日 由于天然气原料供应不足 合成氨装置停车 系统进行吹扫 置换 并充氮保护 2月19日 合成氨车间在对装置检查过程中 发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况 二 事故经过 2006年2月20日上午 建设集团化建公司所属球罐公司经理马 等4名员工 按照甲醇分公司合成氨车间要求 到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况 在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时 发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏 10时20分左右 拆卸开水封罐人孔盖后 球罐公司项目副经理余 在既不知道罐内有何介质 又没有检测分析的情况下 违章进入罐中 当即晕倒在罐内 在人孔处的技术员赵 发现余 晕倒后 立即下到罐内救人 随即晕倒在罐内 此时在罐上的马 大喊快救人 并拿起绳子又进入罐内救人 也晕倒在罐内 电焊工史 见状立即跑去找人 拨打了 120 和 119 电话 并向上级有关部门进行汇报 消防队员和120救护人员将马 等3人从罐内救出 抢救无效死亡 经法医鉴定 3人均为氮气窒息死亡 二 事故经过 三 事故原因分析 1 直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮气 造成进入罐内马 余 赵 窒息并迅速昏迷 导致死亡 2 间接原因 1 合成氨装置系统进行吹扫 置换并充氮保护后 卧式阻火器水封罐内充满氮气 施工单位项目副经理余 违反建设集团化建公司 安全技术操作规程及执行标准 中 进入容器 地沟或窖井等有限空间内进行施工作业 作业前应对易燃 易爆 有害气体进行分析并办理作业许可证 与容器相连的管道应采取隔离措施 作业时应佩戴相应的防护用具 配备足够的照明 并设专人监护 的规定 在未对罐内介质进行检测 没有采取防护措施的情况下 违章进入罐内作业 三 事故原因分析 2 间接原因 三 事故原因分析 2 出现险情后 在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救 导致事故扩大 3 管理原因 三 事故原因分析 1 临时性检维修项目生产组织混乱 安全责任不清 合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务 没有下达书面检维修项目任务通知单 没有对现场进行技术交底 也没有告知安全注意事项 3 管理原因 三 事故原因分析 球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工 也没有按照化工检修项目要求安排施工 造成此次生产组织混乱 双方安全责任不清 施工单位施工作业前未编制 两书一表 建设单位也没有对施工单位的施工方案及 两书一表 进行审查 3 管理原因 2 建设单位现场管理混乱 合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格 火炬系统大门不锁 外来人员进入火炬系统 没有执行 大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定 中 施工单位施工前 凭公司 集团 所属各单位施工主管部门签发的 施工作业审批单 安全施工作业许可证 到经保大队办理各种证件 方可进入施工 和 出入施工 建设 检维修区域人员 需办理所在区域的 施工通行证 或 临时通行证 凭证出入 的规定 对外来人员无人登记 阻拦 整个施工作业无人监管 现场没有明显安全标识 三 事故原因分析 3 管理原因 3 施工单位规章制度执行不严格 球罐公司人员安全意识淡薄 对施工作业过程中存在的危害没有进行识别 评估 未采取有效的风险控制和削减措施 没有执行 进入容器 地沟或窖井等有限空间内进行施工作业 作业前应对易燃 易爆 有害气体进行分析并办理作业许可证 的规定 在没有采取防护措施的情况下作业 三 事故原因分析 3 管理原因 三 事故原因分析 4 基层干部集体违章 球罐公司领导违章组织生产 违规进入罐内作业 盲目进行施救 导致事故的发生和扩大 合成氨车间领导对此次施工作业重视不够 违反规定 对现场失控漏管 3 管理原因 三 事故原因分析 5 对职工安全培训不到位 球罐公司有关人员虽然经过安全培训 其中项目经理马 经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训 持有 建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书 但针对性的安全培训不到位 相关安全知识欠缺 由于对施工作业现场的情况不了解 对罐内介质情况不明 进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施 四 事故教训 1 必须加大对基层管理人员的安全培训教育 尤其是基层干部 切实提高基层干部的安全生产素质 落实安全生产责任 严肃处理基层干部违章 完善对基层干部的监督约束机制 四 事故教训 2 化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识 生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理 按规定进行安全教育 做好出入登记 对施工作业现场要安排专人进行安全监管 四 事故教训 3 必须强化施工现场的安全管理 严格执行各项安全规章制度 严格落实各项操作规程 对化工装置区域的所有施工作业 尤其是临时检维修项目 生产单位和施工单位都要按照程序办事 对特殊作业必须办理作业许可 四 事故教训 4 在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时 必须签定安全合同或安全协议 制定施工方案 按程序对施工方案进行确认 明确各方责任义务 在生产作业过程中 双方要认真履行安全合同 严格贯彻执行安全生产有关规定 强化劳动用工管理 确保安全施工 四 事故教训 5 在施工作业前 必须切实加强风险评估管理 检维修方案管理 制定突发事故应急预案 对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析 生产单位要向施工作业方进行安全交底 施工单位要制定检修施工方案 四 事故教训 6 必须严格落实各类作业票审批制度 加强各项作业的安全管理 进入有限空间作业要履行审批程序和手续 办理作业票 在施工作业开工前 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认 确保施工作业场所满足施工作业安全条件 符合施工方案要求时 方可开工作业 并签字备案 生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务 监管到位 四 事故教训 7 必须提高员工的应急能力 加强对员工的应急防护知识培训 大力提高员工的应急能力 在异常条件下能采取有效的应急救护措施 避免事故扩大 生产安全伤亡事故的主要原因 一 从业人员安全生产意识淡薄1 安全生产培训不到位 缺乏安全操作知识2 作业时注意力分散 麻痹大意3 缺少劳动防护用品或忽视其使用4 存在侥幸心理 忽视安全 忽视警告 案例1 事故示意图片 2007年8月20日 西区某日用品生产企业的一名班长在边角料粉碎设备切断电源没有完全停止的情况下 直接用右手伸进设备检查口 造成右手4个手指被惯性运转的刀片切断 事故原因 1 伤者安全意识不足 思想过于自信 在关闭设备电源后 没有等待设备完全停止 就伸手进入粉碎机检查口 伤者图片 设备整改后图片 开设观察窗以便观察设备运行情况 设置警示标志告知作业人员危险 2 设备存在安全防范缺陷 操作人员无法直接观察到旋转切刀运行情况 3 缺乏安全警示标志 违规作业位置 伤者被夹于球磨机与防护杆之间 事故位置图片 案例2 2007年10月19日 保税区某电子厂一名员工在对球磨机进行加水清洗作业时 左脚站在作业平台 右脚违规站在球磨机上 因设备突然转动 该员工滑落到辊轮与防护杆中间被压住 造成多发性外伤 脾脏切除 辊轮左视图片 事故原因 操作人员违规站在设备上操作 2 安全意识淡薄 思想麻痹大意 伤者图片 事故现场图片 案例3 2005年2月5日 永和区某企业一员工在清洗纵剪机张力辊轴时 未按照规定要求提升上辊轴 违规用钢套压住内运转开关 右手直接用抹布擦拭运行中的辊轴 导致右手臂被带入机器上下辊轴间 造成右手臂截肢 事故原因 违反安全操作规程 2 安全意识淡薄 存在侥幸心理 生产安全伤亡事故的主要原因 二 从业人员的 三违 行为1 违章作业 2 违章指挥 3 违反劳动纪律 案例5 2006年8月11日 开发区某钢铁厂一名运渣车司机在废渣场倒渣作业时 因地面积水 高温炉渣遇水发生气爆 击破运渣车挡风玻璃 将司机严重灼伤 事故位置图片 伤者受伤图片 事故原因 运渣车司机违反操作规程 未待高温炉渣有足够时间降温就进行倾倒 2 作业场地因天气下雨有积水 未及时进行清理 事故示意图片 案例6 2006年3月13日 永和区某企业废水处理槽里的液碱泵输出管道被堵塞 当班的废水处理员在没有佩带防护眼镜的情况下 用螺丝刀撬开堵塞物 管内浓度为50 的液碱在残留压力作用下突然喷溅出来 造成作业人员双眼重度烧伤 事故位置图 事故原因 违反操作规程 在没有保证安全的条件下进行维修作业 忽视劳动防护用品的使用 2005年9月1日晚上 开发区某钢厂装卸队一员工在完成清理炼钢炉沉降室烟道积尘 在收拾带电的碘钨灯时 手触及碘钨灯电源线的破损部位 被电击倒死亡 事故现场图片 案例8 现场碘钨灯情况 事故原因 死者违章作业 没有持特种作业人员操作证 碘钨灯电线破损并带电 安装临时照明用电 没有按规定架空敷设 生产安全伤亡事故的主要原因 三 对外协单位安全监管不力 存在以包代管的现象 两个以上单位在同一作业区域内进行交叉作业的安全监管不到位 没有与外来单位签订安全生产管理协议 对各自的管理职责和应当采取的措施不明确 案例9 2008年2月29日 广东某建筑安装公司一施工员在东区某汽车配件生产企业安装室内空调机 坐在空调柜的柜顶上焊接铜管 该厂的一名天车工操作天车经过施工员作业的平台上方 天车的滑线检修吊梯撞到了该施工员的颈部 导致其颈部被挤压受伤 从空调柜上滑落至施工平台 伤者在送开发区医院后 经抢救无效死亡 事故原因 1 同一区域内交叉作业 没有明确各自的安全职责 没有进行有效沟通 没有采取有效的防范措施 2 以包代管 安全监管不到位 事故位置图片 案例10 2007年8月28日 永和区某化工企业聘请了施工单位对厂房进行改造工程 原从实验室走向另一车间的楼梯被拆除 一名工程师习惯性地从实验室走向另一车间时 从高约4 2米的楼梯口跌落 造成头部挫伤 事故位置图片 4 2米 事故原因 对外来施工单位在同一作业区域内进行交叉作业的安全监管不到位 伤者受伤图片 没有采取围护措施和设置安全警示标志 2007年6月24日 深圳某冷气公司在为云埔工业区某体育用品公司安装中央空调时 一名安装人员站在3米高的空调净压箱上施工 净压箱突然跌落 将其压在箱下 由于头部伤势过重 经抢救无效死亡 事故现场图片 案例11 死者坠落前工作模拟图 事故原因 对外来施工单位的安全监管不到位 死者违规站在不牢固的高处作业面作业 没有搭设高空作业平台 也没有使用防坠落的防护用具 2004年7月17 18日保定市接连发生4起气瓶爆炸事故 其中1起重大事故 共造成5人死亡 12人受伤 直接经济损失100万元 事故均为使用新充装的气瓶时 由于操作不当 引火即发生爆炸4起事故在较短时间内连续发生 且气瓶均属同一氧气站充装 呈现化学性爆炸的典型特征 六 河北省保定市连续4起气瓶爆炸事故 爆炸事故现场 爆炸后的氧气瓶 救灾现场 直接原因 氧气充装站未按规定对充装前气瓶内残留气体进行检测 致使某充装气瓶中残留有可燃气体 窜入其他气瓶 在使用过程中遇激发能引起化学性爆炸 间接原因 1 操作人员培训不到位 2 制度不落实 对气瓶检测登记把关不严 3 检测手段缺乏 无剩余气体检测的专用仪表设备 4 有失对瓶装气体经销单位的安全管理 预防同类事故的措施 气瓶充装是防止类似事故的最后一道防线重点按照GB14194 93 检查 充装前的检查与处理 是否得到落实 严格执法 对不符合充装条件的单位 坚决予以取缔狠抓安全生产责任制的落实 把安全生产各项工作规范化 标准化 加强在岗职工的安全教育培训 事故时间 1975年4月4日6时49分发生单位 平邑化肥厂伤亡人数及损失 死亡3人 重伤3人 轻伤10人 直接经济损失25000元1 事故经过1975年4月4日零点班 平邑化肥厂造气工段气柜出现脱轨 被迫停车处理 停车时气柜高度在250m3处 开气柜放空阀至25m3处 经抢修 使之复轨 为试验气柜钟罩升降是否灵敏 决定用鼓风机往气柜里送空气 钟罩升起后有倾斜现象 就组织车间大部分工人在钟罩周围扶正 并有几个人爬到钟罩上面找平衡 6时49分左右 首先洗气塔发生爆炸 站在气柜上的同志急忙开放空阀 试图落下钟罩下人 结果气柜也 七 违章指挥气柜爆炸 随之发生爆炸起火 开阀门的操作工张子华 男 24岁 被抛出20多米远 当场死亡 王希华 女 22岁 被炸到气柜栏杆上死亡 尚有宝 男 20岁 受重伤后死亡 另有陈继英 女 24岁 郭靖安 男 28岁 高开杭 女 22岁 受重伤 张德银 男 25岁 孔庆华 男 22岁 等10人受轻伤 2 事故原因分析 1 违章作业 未置换用鼓风机通入空气试验气柜升降情况 使气柜内半水煤气和空气得以混合形成爆炸气体 在造气炉未停炉的情况下 系统内又有了火种 导致爆炸发生 2 违章指挥 这次抢修至始至终都在领导的违章指挥下进行 尤其是安排工人爬到钟罩上面靠体重试验平衡 纯属冒险行为 3 预防同类事故发生的防范措施这次事故是我市化工系统中 历年来最严重的一起多人伤亡事故 为杜绝同类事故的再次发生 应采取以下防范措施 1 检修设备必须认真执行隔离 清洗 置换的规定2 认真执行取样分析制度 取样分析不合格的设备禁止进行检修 3 严格杜绝领导干部的违章指挥和工人的违章作业 事故时间 1975年5月14日5时整发生单位 苍山化肥厂伤亡人数及损失 死亡1人 重伤1人 直接经济损失32000元1 事故经过1975年5月14日5时 苍山化肥厂1 煤气发生炉水夹套爆炸 炉体被炸毁 炉盖飞出楼外 车间东墙被炸坍塌 造气操作工周福全 男 20岁 被气浪推出10米多远 撞到合成冷排的水井水泥台上 头部破裂死亡 另一名操作工王沛银 男 29岁 受重伤 八 安全附件失灵水夹套爆炸 2 事故原因分析 1 压力表失灵 超压后压力表未有正确指示 2 安全阀失灵 两台造气炉合用一个汽包 汽包上所装安全阀在爆炸前未起跳 3 水夹套结构不符合安全要求 下脚圈为角焊结构 3 预防同类事故发生的防范措施 1 水夹套下脚圈不能采用脚焊结构 2 压力表 安全阀必须灵敏可靠 定期校验 3 精心操作 防止超温 超压现象发生 事故时间 1975年6月29日18时20分发生单位 蒙阴化肥厂伤亡人数及损失 死亡3人 重伤2人 轻伤5人 直接经济损失146590元1 事故经过1975年6月29日 蒙阴县化肥厂大检修开车 合成触媒升温还原结