放射诊疗许可证申请书示范文本

放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 申 请 项 目 放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影象诊断 申请单位 盖章 XX 人民医院 申 请 日 期 XXXX 年 X 月 X 日 中华人民共和国卫生部制 申请编号 渝 第 号 填填 写写 说说 明明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写 表中 负责人 法人单位是指法定代表人姓名 非法人的 单位 则填写主要负责人姓名 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的额定电流 mA 和 电压 kV 加速器的最大剂量率 最大 X 射线能量 最大 电子线能量等主要性能参数 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照有关标 准计算得出 八 所在场所 和 操作场所 是指该放射诊疗项目所在科室 九 医疗机构等级 是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗 机构的等级 分别为 一级 二级甲等 二级乙等 三级甲 等 三级乙等 和 三级丙等 医疗机构名称医疗机构名称XXXX 人民医院人民医院负责人负责人XXXXXX 地地 址址重庆市重庆市 XXXX 区区 XXXX 路路 XXXX 号号邮邮 编编4000XX4000XX 联系人联系人XXXXXX电电 话话688XXXXX688XXXXX传传 真真688XXXXX688XXXXX 医疗机构等级医疗机构等级三级甲等三级甲等 机机 构构 总人数总人数 800800 放射工作放射工作 人员数人员数 108108 申请申请 许可项目许可项目 一类 放射治疗一类 放射治疗 四类 四类 X X 射线影像诊断射线影像诊断 立体定向 刀 X 刀 治疗 X 射线 CT 影像诊断 医用加速器治疗 CR DR 影像诊断 质子等重粒子治疗 牙科 X 射线影像诊断 钴 60 机治疗 乳腺 X 射线影像诊断 后装治疗 普通 X 射线机影像诊断 深部 X 射线机治疗 其它 X 射线影像诊断 敷贴治疗 其他放射治疗项目 二类 二类 核医学核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 三类 介入放射学三类 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 在相应选项中勾注 提交资料提交资料 医疗机构执业许可证 或 设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备 含放射防护与质量控制设备 清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 放射诊疗设备性能检测报告 放射工作人员健康监护证明 放射卫生防护管理规章制度题录 在相应选项中勾注 装装置置名名称称型型 号号生生产产厂厂家家设设备备编编号号主主要要参参数数所所在在场场所所 医用直线加速器MDVE 6 100北京 XX 公司6MV肿瘤科 医用 X 射线诊断机KG 400西南医用设备有限公司500mA放射科 牙科 X 射线诊断机MSD 福建梅州医疗器械公司10mA口腔科 C 臂机AXIOM Artisu西门子医疗器械公司800mA手术室 医用 CT 诊断机SCT 4800CT日本岛津公司250mA放射科 模拟定位机F99 IBT北京万东医疗设备公司500mA肿瘤科 以下空白 射线射线 装置装置 核素名称核素名称用用 途途物理状态物理状态 最大年操作量最大年操作量 Bq Bq 最大日操作最大日操作 量量 Bq Bq 操作场所操作场所 131I 治疗液态2880 79核医学科 125I 诊断液态8 14 1056 03检验科 以下空白 非密封型放非密封型放 射性同位素射性同位素 工作场所级别工作场所级别 个数个数 甲级甲级 乙级乙级 1 1 个个 在相应选项中勾注 丙级丙级 1 1 个个 在相应选项中勾注 核素名称核素名称 活度活度 Bq Bq 活度测活度测 量日期量日期 生产厂家生产厂家所在场所所在场所 60Co 1 85 101406 2 27中国核动力研究院肿瘤科 铱 1923 7 101102 6 9俄罗斯肿瘤科 125I 7 4 10406 8 9中国原子能研究所外科 以下空白 密封型密封型 放射性放射性 同位素同位素 放放 射射 源源 编编 号号 装置装置 名称名称 型号型号生产厂家生产厂家 核素名称核素名称活度活度 Bq Bq 活度测量活度测量 日期日期 所在场所所在场所 钴 60 远距离 治疗机 GWGP80B中国核动力研究院 60Co 1 85 101 4 06 2 27肿瘤科 射线近距离 治疗机 KLHZ 001 四川康联医学工程研究所 192Ir 3 7 101102 6 9肿瘤科 以下空白 含密封源含密封源 装置装置 审核机关意见审核机关意见 经办人