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一例上消化道出血的教学查房 急救部陈志军 病史摘要 患者男性 68岁 退休工人 因 间断性上腹痛6个月 呕血伴黑便6小时 就诊 既往有高血压病史 平素血压145 92mmHg 分诊台测量生命体征 T36 8度 BP100 60mmHg P120次 分 SPO297 神志清楚 冷汗 面色苍白 问题一 针对此患者 急诊怎样分诊 病史及查体 进一步追问病史 患者近6月来开始有上腹部隐痛不适 近3个月来食欲缺乏 体重减轻约3 0KG 6小时前无明显诱因下呕吐咖啡色样胃内容物1次 量约150毫升 解糊状黑便3次 量较多 伴有头晕 心慌 出冷汗 查体 神志清楚 精神萎靡 贫血貌 皮肤巩膜无黄染 未见蜘蛛痣 左锁骨上可触及2枚花生米大淋巴结 质地韧 无压痛 心率120次 分 律齐 余心肺检查无异常 腹平软 腹壁未见静脉曲张 上腹部有压痛 全腹无肌紧张 无反跳痛 未触及包块 肝脾肋下未触及 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 肠鸣音活跃 辅助检查 急查血常规 WBC7 0 10 9 L N68 RBC2 2 10 12 LHb70g L PLT120 10 9 L 粪便常规 色黑 糊状 未见脓细胞 隐血4 肝功能正常 血尿素氮12mmol L 电解质 凝血功能均在正常范围 腹部B超肝胆胰脾未见明显异常 未见腹水 问题二 引起呕血及黑便有哪些常见病因 其中最常见的病因是 知识点 呕血及咯血的鉴别上消化道出血的概念 上消化道出血的特征性表现 急性上消化道大出血 1000毫升或20 循环衰竭表现 问题三 该患者的初步诊断考虑 知识点 伴随症状 伴有蜘蛛痣 肝掌 脾大 腹壁静脉曲张 腹水见于 伴有左锁骨上淋巴结转移 Virchow淋巴结 提示 伴有黄疸 可触及肿大的胆囊提示 问题四 如何判断失血量 大便隐血阳性 5ml以上黑便 50 100ml呕血 250 300ml循环衰竭表现 1000ml 知识点 休克指数 脉搏 收缩压 对于失血性休克患者判断容量的丢失有较大价值 0 5为正常 等于1为轻度休克 失血20 30 大于1为休克 大于1 5为严重休克 失血30 50 大于2为重度休克 失血大于50 问题五 急诊应该做哪些检查 知识点 急诊输血指征 1 收缩压 90mmHg 或较基础血压降低幅度 30mmHg 2 血红蛋白小于70g L HCT小于25 3 心率增快大于120次 分 问题六 急诊处理 1 体位 2 急救措施 3 药物治疗 问题七 经过上述处理仍继续出血者 怎么办 问题八 院前急救环境对于这种患者怎么处理 课后思考题 急诊还会遇到哪些消化道出血疾病 参考文献 内科学 第七版主编 陆再英 钟南山 人民卫生出版社 急诊医学
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