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关节松动技术 jointmobilization 内容要点 掌握 关节松动技术的基本概念 关节的生理运动 附属运动 和治疗平面 理解 关节松动技术的分级 治疗作用及临床应用 熟悉 关节松动技术的操作程序 主要内容 一 概述 一 关节松动技术的基本概念 关节松动手法 技术 jointmobilization 治疗者在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术属于被动运动范畴利用关节的生理运动和附属运动特点针对性强 见效快实用 有效病人容易接受临床上常用来治疗关节功能障碍 一 关节松动技术的基本概念 持续牵拉 牵张 即是在关节活动范围的受限处进行持续牵拉 持续时间一般为6秒钟以上 还可伴随小幅度的振动 振动运动 即是在关节现有活动范围内的任何位置进行小幅度或大幅度的振动 也称为摆动 频率可快可慢 关节松动术的两种技术 与我国传统医学手法的区别 类似于传统医学中的手法治疗传统医学中推拿 manipulation 又称按摩 massage 西方手法治疗MassageJointmobilizationManipulation 西方按摩术 massage 作用于皮肤 皮下组织 肌肉 肌腱 韧带等软组织手法比较简单 主要有揉法 推法 扣击法 振颤法适用于软组织损伤 如烧伤后的皮肤疤痕肌腱移植或缝合术后的组织粘连和疤痕 西方推拿术 manipulation 作用于脊柱及四肢关节的一种快速 小范围的手法操作多在关节活动的终末端发力种类快速推拿术麻醉下推拿术主要用于治疗脊柱小关节紊乱椎间盘突出四肢关节脱位后的复位 关节松动技术广义上可以归入推拿术的范畴近20 30年来发展很快 形成了独立的体系 减少了软组织的损伤降低疼痛提高患者的顺应性和疗效两个学者对关节松动术的发展起了重要作用MaitlandKaltenborn 一 关节松动技术的基本概念 关节的生理运动 physiologicalmovement 关节在生理范围内完成的运动如屈 伸 内收 外展 旋转等可以主动完成 也可以由治疗者被动完成 一 关节松动技术的基本概念 关节的附属运动 accessorymovement 关节在自身及其周围组织弹性允许范围内完成的运动一般不能主动完成 需要由其他人帮助才能完成 如 脊柱关节的分离相邻椎体发生前后移位 旋转 一 关节松动技术的基本概念 关节的附属运动 accessorymovement 维持关节正常活动不可缺少关节的附属运动包括关节面的分离 包括垂直方向分离即牵引和水平方向分离 压缩 滑动 滚动和旋转等 关节面的分离和滑动可以较好地缓解关节疼痛和改善关节活动范围 故为关节松动术的基础 一 关节松动技术的基本概念 生理运动与附属运动的关系当关节因疼痛 僵硬而限制了活动生理运动和附属运动均受到影响生理运动恢复后 如果关节仍有疼痛或僵硬 可能附属运动尚未完全恢复正常在改善生理运动之前 先改善附属运动附属运动的改善 可以促进生理运动的改善 生理运动VS附属运动 生理运动骨运动学肌肉收缩引起关节活动发生于骨端用度数测量运动形式屈 伸内收 外展内旋 外旋 附属运动关节运动学成分运动 肌肉收缩无法完成孤立的附属运动关节面之间的相互运动用毫米测量运动形式 转动 滚动 滑动 压缩 分离 一 关节松动技术的基本概念 治疗平面是一个假设存在的平面这一平面位于关节的凹面与关节面平行与关节的运动轴心垂直 图示 1 牵引力方向2 滑动方向3 治疗平面 分离手法的施力方向都是与该平面垂直或平行 滑动手法的施力方向都是与该平面平行的 二 关节运动的基本理论 关节的分型 平面关节 如肩锁关节 球窝关节 如肩关节 车轴关节 如桡尺关节 椭圆关节 如桡腕关节 鞍状关节 如拇指腕掌关节 滑车关节 如指间关节 杵臼关节 如髋关节 二 关节运动的基本理论 关节运动的类型 3 1 摆动 Oscillate 指的是骨杠杆的运动 即通常所说的肢体运动 摆动分为屈曲 伸展 外展 内收和内外旋转量角器具测定其活动范围 数值的大小就称为该关节的活动度 2 关节面之间的运动 1 滚动 Roll 一个表面上的不同点与另一表面的不同点逐次接触 1 滚动 Roll 滚动的方向与骨杠杆运动方向一致 不管运动的关节面是凸还是凹 1 滚动 Roll 关节表面不规则时 滚动可能单独发生 此时在骨成角侧的表面发生挤压 另一侧发生分离 会发生关节软骨损伤 所以通常同时运用滑动和旋转 发生分离 发生挤压 2 滑动 Glide 一个关节面上的特定点与另一平面的不同点逐次接触关节的滑动常与滚动同时发生凹凸规则 凹凸定律 2 滑动 Glide 凹凸规则 凹凸定律 凸在凹滑动 滑动方向与骨运动方向相反凹在凸滑动 滑动方向与骨运动方向相同 图3 60凹凸定律 Glenohumeral Roll Glide 凸在凹滑动 滑动方向与骨运动方向相反 Glenohumeral Roll Glide 凸在凹滑动 滑动方向与骨运动方向相反 Glenohumeral Roll Glide 凸在凹滑动 滑动方向与骨运动方向相反 Glenohumeral Roll Glide 凸在凹滑动 滑动方向与骨运动方向相反 Glenohumeral Roll Glide 凸在凹滑动 滑动方向与骨运动方向相反 Glenohumeral Roll NoGlide Glenohumeral Roll NoGlide Glenohumeral Roll NoGlide Glenohumeral Roll NoGlide Knee PosteriorGlidePosteriorSwing 凹在凸滑动 滑动方向与骨运动方向一致 Knee PosteriorGlidePosteriorSwing 凹在凸滑动 滑动方向与骨运动方向一致 Knee PosteriorGlidePosteriorSwing 凹在凸滑动 滑动方向与骨运动方向一致 Knee PosteriorGlidePosteriorSwing 凹在凸滑动 滑动方向与骨运动方向一致 Knee Roll NoGlide Knee Roll NoGlide Knee Roll NoGlide Knee Roll NoGlide Knee Roll NoGlide Knee Roll Glide Knee Roll NoGlide 3 滚动 滑动 关节面之间吻合度 congruence 越高 滑动的成分越多 反之 滚动的成分越高 4 旋转 Spin 绕静态的机械轴旋转 4 旋转 Spin 骨骼旋转运动时 发生运动的骨骼面上同一点产生一圆弧轨迹 旋转在关节内很少单独出现 一般与滚动和滑动一起发生 Knee Glide Roll Spin Knee Glide Roll Spin Knee Glide Roll Spin Knee Glide Roll Spin Knee Glide Roll Spin 3 被动成角牵张与关节滑动牵张 1 被动成角牵张 若施力点远离关节面 此时关节面发生的是无滑动的滚动 可导致疼痛加剧或创伤的发生 2 关节滑动牵张 若施力点靠近关节面 此时是一种更为安全的操作 主要针对关节囊或韧带的限制或粘连而发挥作用 4 关节的其他附属运动 1 压缩 或挤压 指两骨骼之间的关节间隙减少 2 牵引 指关节面发生的分离 1 压缩 或挤压 正常情况下 一些发生于肌肉收缩时的关节压缩 则提供了关节的稳定性 当一骨骼在另一骨骼表面发生滚动时 也可在成角一侧的接触点发生局部压缩 正常的间歇性压缩负荷能促进关节内滑液活动 以保持软骨的营养代谢和正常功能 与之相反 异常的高强度压缩负荷可加速关节软骨退变和损伤 2 牵引 沿骨干长轴的牵拉称为长轴牵引 以垂直关节面的角度牵拉使关节发生分离则称为关节分离或关节牵引 关节松动术中 轻微的分离力量或应用牵张力量牵张关节囊 可用于缓解或控制关节疼痛 轴向牵引Shafttraction 分离Distraction Distraction Hip Distraction Hip Distraction Hip Traction Hip Traction 二 关节松动技术的分级 治疗作用及临床应用 一 基本手法 改善和恢复关节生理运动的手法摆动手法关节表面运动的手法滚动滑动滚动与滑动结合旋转 一 基本手法 改善和恢复关节附属运动的手法分离牵引挤压 二 手法分级 Maitland振动手法分级Kaltenborn持续性关节微动技术分级 关节内微动极技术 Maitland分级振动技术分级 级 起始端 小范围 节律性 级 大范围 节律性 但不接触起始端和终末端 级 大范围 节律性接触终末端 并能感觉到关节周围软组织的紧张 级 终末端 小范围 节律性 接触终末端 并能感觉到关节周围软组织的紧张 手法 力度 速度 幅度 角度 I III II III III IV IV A 起始端 终末端 A B 关节活动允许范围 Maitland振动技术分级 B 手法等级随治疗而变化 A1 B1治疗前关节活动范围A2 B2治疗后关节活动范围改善A B正常的关节活动范围 手法分级适应症 疼痛引起的活动受限 关节疼痛并伴僵硬 关节周围软组织粘连 挛缩引起的活动受限 Kaltenborn持续性关节微动技术 牵张技术使关节面之间产生分离或滑动增加关节内活动 Jointplay 用于减轻疼痛和增加关节活动度常与振动技术联合使用分级 KaltenbornTractionGrading Kaltenborn持续性关节微动技术分级 GradeI loosen 消除压力 关节面没有分离镇痛GradeII tightenortakeupslack 分离关节面 拉紧关节囊用于判断关节对治疗的敏感度 常用于关节松动治疗的开始阶段GradeIII stretch 牵伸关节周围的软组织增加关节活动度 Kaltenborn持续性关节微动技术的强度分级 1级 2级 3级 组织阻力 1级 2级 3级 1级 2级 1级 2级 1级 3级 2级 1级 3级 2级 1级 3级 2级 1级 3级 2级 1级 3级 2级 1级 3级 2级 3级 2级 解剖极限 3级 2级 两者区别 主要区别在于手法实施时的速度Maitland摆动技术主要手法是振动振动幅度振动速度 节奏 如 快速振动 3次 秒Kaltenborn持续性关节微动技术手法核心是牵张持续性的动作 即在动作终末端停留 6s以上 三 治疗作用 抑制致痛物质释放 提高痛阈 增加本体感觉反馈 正确认识关节松动术的治疗作用关节松动术不能改变疾病本身的进程 在这种情况下 治疗的主要作用是使患者关节疼痛缓解 保持关节现有的可动范围 减少因机械性限制所造成的不良反应 如果经数次正规的松动技术治疗 患者症状仍无明显的缓解甚至反而出现加重 则应重新进行评定 找出原因并调整治疗方案 正确认识关节松动术的治疗作用关节松动术是一种康复治疗技术 在临床实践中 不应排斥其他有效的康复治疗措施 治疗师自身的技术水平可影响治疗结果 如果不能准确地评定患者功能 而应用技术不当或实施的力量过强 则非但起不到治疗效果反而可能造成新的损伤 四 临床应用 适应证关节功能性制动 进行性关节活动受限 关节疼痛 保护性肌肉紧张或痉挛 可逆性关节活动度降低 关节脱位后的复位 关节内组织结构错位后的复位 四 临床应用 禁忌证关节活动度已经显著超出正常范围急慢性关节炎症各种关节疾病和损伤导致的关节肿胀 关节腔积液等未愈合的关节内骨折及关节附近骨折尚未完全愈合者关节部位确诊有恶性肿瘤或其他全身恶性肿瘤后期的患者关节不稳定婴幼儿及儿童患者严重的骨质疏松患者椎动脉供血不足的患者有急性神经根性炎症或者压迫表现的患者 三 操作程序 一 患者体位 舒适 放松 无疼痛的体位通常为卧位或坐位暴露治疗的关节 并使其放松达到关节最大范围的被松动患肢的固定 二 治疗师位置 治疗师位置靠近所治疗的关节固定患肢 三 治疗前评估 治疗前评估分清具体的关节找出存在的问题疼痛 僵硬及其程度根据问题的主次 选择有针对性的手法当疼痛和僵硬同时存在时先用小级别手法 级 缓解疼痛再用大级别手法 级 改善活动治疗中要不断询问病人的感觉根据病人的反馈来调节手法强度 四 手法应用 手法操作的程度 幅度 治疗疼痛时 手法应达到痛点 但不超过痛点 topain 治疗僵硬时 手法应超过僵硬点 throughstiffness 操作中 手法要平稳 有节奏不同的松动速度产生的效应不同小范围 快速度可抑制疼痛大范围 慢速度可缓解紧张或挛缩 85 手法操作的强度 力度 活动范围大的关节如腰椎 手法的强度可以大一些 移动的幅度要大于活动范围小的关节 如颈椎治疗时间治疗时每一种手法可以重复3 4次每次治疗的总时间在15 20分钟可以每天或隔1 2天治疗一次 五 治疗反应 治疗反应的特点轻微的疼痛多为正常的治疗反应 通常在4 6小时后应消失如第二天仍未消失或较前加重手法强度太大 应调整强度或暂停治疗一天对治疗后出现疼痛的一般处理关节牵张技术易出现疼痛出现疼痛时 需在现有的关节活动范围内活动 休息位第2级持续牵引技术 第二天患者反应 关节疼痛或敏感度增加 治疗 休息位第1级振动控制疼痛 情况好转或没有变化 第2级持续牵引或滑动技术 维持jointplay 第3级持续牵引技术 增加jointplay 进展 第2级振动 治疗的开始及进展 治疗的开始 四 操作实例 返回 第二节脊柱关节松动技术 C4 C7 C2 共7块横突有孔 棘突分叉第1颈椎 寰椎第2颈椎 枢椎第7颈椎 隆椎 颈椎解剖 C1 返回 第二节脊柱关节松动技术 颈椎运动 生理运动 附属运动 前屈 后伸 侧屈 旋转运动活动比较大的节段C4 C5 C5 C6 C6 C7C2 C6 屈大于伸C6 T1 伸大于屈 分离牵引颈椎沿着长轴牵拉运动滑动相邻椎体间前后及侧方移动旋转相邻椎体间或横突间转动 返回 第二节脊柱关节松动技术 颈椎关节松动手法 分离牵引侧屈摆动旋转摆动后伸摆动 垂直按压棘突垂直按压横突垂直松动椎间关节侧方推棘突 返回 第二节脊柱关节松动技术 作用 一般松动 分离牵引 返回 第二节脊柱关节松动技术 侧屈摆动 作用 增加颈椎侧屈的活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 旋转摆动 作用 增加颈椎旋转 返回 第二节脊柱关节松动技术 后伸摆动 返回 第二节脊柱关节松动技术 垂直按压棘突 作用 增加颈椎屈 伸的活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 垂直按压横突 作用 增加颈椎旋转的活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 垂直松动椎间关节 作用 增加颈椎侧屈和旋转活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 腰椎椎体粗壮 棘突水平伸向后方 呈板状 由左右髋骨和骶 尾骨以及其间的骨连结构成 腰椎及骨盆松动手法 返回 第一节概述 腰椎运动学 生理运动前屈 后伸左右侧屈左右旋转附属运动垂直按压棘突侧方椎棘突垂直按压横突旋转摆动 返回 第二节脊柱关节松动技术 屈 伸 侧方移动 侧方弯曲 后前向移动 轴向旋转 上下移动 脊柱的6个子自由度活动 3旋转 3移动 返回 第二节脊柱关节松动技术 腰椎关节松动手法垂直按压棘突侧方推棘突垂直按压横突旋转摆动 骨盆关节松动骨盆分离骨盆挤压滑动摆动旋转 返回 第二节脊柱关节松动技术 垂直按压棘突 作用 增加腰椎屈 伸活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 胸部 骨盆 后前向移动力 a b x y 后前向移动的三点受力 返回 第二节脊柱关节松动技术 侧方推棘突 作用 增加腰椎旋转活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 垂直按压横突 作用 增加腰椎侧屈及旋转活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 旋转摆动 作用 增加腰椎旋转活动范围 返回 第二节脊柱关节松动技术 骨盆分离 返回 第二节脊柱关节松动技术 向头侧滑动 返回 第二节脊柱关节松动技术 向足侧滑动 返回 第二节脊柱关节松动技术 腰骶关节 前屈摆动 返回 第二节脊柱关节松动技术 髂嵴后旋髂嵴前旋 返回 第二节脊柱关节松动技术 髂嵴外旋 髂嵴内旋 第二节脊柱关节松动技术 返回 肩峰 锁骨的肩峰端 肩关节 解剖 盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁关节 返回 第三节上肢关节松动技术 盂肱关节 解剖 肱骨头与肩胛骨关节盂 分离牵引 滑动 返回 滑动 生理运动前屈 后伸内收 外展包括水平内收和外展旋转 旋内 旋外 关节松动手法分离牵引长轴牵引向足侧滑动前屈向足侧滑动外展向足侧滑动前后向滑动 后前向滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 分离牵引 长轴牵引 返回 第三节上肢关节松动技术 外展向向足侧滑动 前屈外展向向足侧滑动 返回 前后向滑动 返回 后前向滑动 返回 松动肩胛胸壁关节 返回 水平内收 返回 内旋 外旋 返回 第三节上肢关节松动技术 内旋摆动 返回 外旋摆动 返回 第三节上肢关节松动技术 肱骨滑车 滑车切迹 肱骨小头 关节囊 桡骨环状关节面 前面 后面 肘关节 解剖 肱尺关节肱桡关节桡尺近端关节 返回 第三节上肢关节松动技术 生理运动屈 伸桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用旋转 包括旋前和旋后 附属运动分离牵引长轴牵引前后向滑动后前向滑动侧方滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 分离牵引 长轴牵引 返回 第三节上肢关节松动技术 桡尺近端关节 侧方滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 桡尺远侧关节 腕部关节 解剖 桡尺远端关节桡腕关节 桡腕关节 腕骨间关节 返回 第三节上肢关节松动技术 生理运动屈腕 掌屈 伸腕 背伸 桡侧偏斜 外展 尺侧偏斜 内收 旋转 附属运动分离牵引前后向滑动后前向滑动侧方滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 桡尺远端关节 前后向滑动 后前向滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 分离牵引 返回 第三节上肢关节松动技术 腕掌关节 前后向滑动 后前向滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 侧方滑动 返回 第三节上肢关节松动技术 手部关节 解剖 腕骨间关节腕掌关节掌骨间关节掌指关节拇指腕掌关节近端和远端指间关节 腕掌关节 掌骨间关节 腕骨间关节