放射治疗意外事故应急预案

放射治疗意外事故应急预案放射治疗意外事故应急预案 为有效预防 及时控制和消除突发放射治疗意外事故 规范放射工作防护管理和突发放 射治疗意外事故的应急处置工作 保障医院员工 来诊病人和环境安全 根据 放射性同位 素与射线装置安全和防护条列 放射性同位素与射线装置安全许可管理办法 等有关规定 结合本院实际 特制定本应急预案 对突发放射治疗意外事故 各分院 科室要坚持以预防为主 常备不懈的方针 建立和 加强相应的监测 应急制度 做到及时发现 及时报告 快速反应 及时控制 有关科室主要负责人要不断完善应急反应机制 强化人力 物力 财力贮备 增强应急 处理能力 依靠科学 加强科学知识的学习 规范业务操作 实现应急工作的科学化 规范 化 1 发现突发放射治疗意外事故的的分院 科室作为第一报告人 应立即汇报设备科 保卫科 医务部并说明初步原因 2 设备科 保卫科 医务部工作人员赶到现场并立即报告院领导 设备科 保卫科 医务部协助事故发生单位组织人员撤离现场并保护好现场 3 如放射源泄露 保卫科负责维持好秩序并设立隔离区 任何科室不得瞒报 拖延不 报或谎报 4 设备科应迅速确定放射源的种类 活度和出厂日期 报告院领导 医院在事故发生 后 2 小时内向环保部门报告 5 若出现放射源丢失 被盗事故同时报告公安部门 出现放射源泄漏等可能造成人员 受超剂量照射的情况 同时报告卫生部门并将受照人员送医院进行检查和治疗 6 设备科会同有关科室进行分析确定事故初步处理意见 报请辐射安全环境保护管理 小组及院领导批准后实施 需要厂方派人的应及时连续 在最短的时间内解决 7 放射源事故发生后 放射源使用 管理人员和部门要及时总结事故发生原因 其他 人员和相关部门要引以为戒 特殊药品管理制度特殊药品管理制度 1 特殊管理药品是指麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品和放射性药品 依照 药 品管理法 及相应管理办法 对这些药品实行特殊管理 2 购用麻醉药品 精神药品必须经卫生行政部门批准 特殊药品的采购和保管应由专 人负责 麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责 专柜加锁 专用帐册 专用处方 专册 登记 并做好记录 3 特殊药品的采购应做好年度计划 按规定逐级申报 经卫生局批准后 到指定医药 公司采购 入库应按最小单位包装逐支逐瓶验收 并做好验收记录 4 麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内 严防丢 失 药房和临床科室急救备用的少量基数药品 均应存放在保险柜内 并指派专人保管 5 特殊药品仅限本院医疗和科研使用 不得转让 借出或移作它用 严格按规定控制 使用范围和用量 对不合理处方 药剂科有权拒绝调配 医生不得为自己开处方使用特殊管 理药品 6 麻醉药品应使用专用处方 处方保存三年备查 精神药品和医疗用毒性药品处方保 存两年备查 并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容器回收记录 7 确因病情需要连续使用麻醉药品的危重病人 可凭 麻醉药品 一类精神药品购用 印鉴卡 到指定医疗单位按规定开方配药 8 未经卫生行政部门批准 不得擅自配制和使用含麻醉药品 一类精神药品和放射性 药品的制剂 建立完善的特殊药品报废销毁制度 原则上失效 过期 破损的特殊药品每年 报废一次 由药剂科统计 医院领导批准 报卫生局监督销毁 旧安瓿等容器要定期处理 至少两人参加 并详细记录处理过程 现场人员签字 医用高压氧舱安全管理制度医用高压氧舱安全管理制度 为加强对医用高压氧治疗技术的临床应用管理 确保医疗质量和医疗安全 根据 医疗 机构管理条例 及国家质量技术监督局 卫生部联合颁发的 医用氧舱安全管理规定 质 技监局锅发 1999 218 号 的有关要求 结合本省高压氧治疗技术应用的实际情况 制定本 制度 医用高压氧舱 以下简称医用氧舱 是医疗机构主要用于临床治疗缺氧性疾病 康复治 疗 氧舱内抢救 氧舱内手术以及治疗高气压对机体损伤的一种特殊的医疗设备 是近年来 我国发展迅速的边缘性综合学科 属高气压医学范畴 高压氧治疗只有合理使用 严格管理 规范操作才能确保临床疗效 避免恶性事故的发生 一 严格遵守医用高压氧诊疗技术操作规范和诊疗指南 根据患者病情 可选择的治 疗方案 结合患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施 因病施治 严格掌握医用高压氧 治疗的适应证和禁忌证 合理开展高压氧治疗技术 具体参照中华医学会高压氧分会推荐的 适应证和禁忌证 二 决定高压氧治疗病人或高压氧病人会诊应具有高压氧专业技术职务任职资格的医 师 三 医用高压氧的各级工作人员应严格遵守自己的工作职责 要坚守岗位 严肃认真 一丝不苟地做好自已的本职工作 四 建立健全医用高压氧治疗后随访制度 并按规定对重点病人进行随访 记录 五 严格实施高压氧治疗的各种操作规范以及各项规章制度 六 实施高压氧治疗前 应当向患者和其家属告知治疗的目的 治疗风险 治疗时的注 意事项 可能发生的并发症及预防措施等 并签署 知情同意书 七 根据医用高压氧的临床特点 制订行之有效的检查条款 做到定期检查与不定期抽 查相结合 检查不合格的要及时提出整改意见 并督促落实 八 医院有关的管理部门应切实加强对医用氧舱科室安全管理的力度 要经常深入高压 氧科 室 督促检查 抓好安全教育 严防差错事故 把医疗安全落实到实处 九 其他技术管理要求 使用经药品监督管理部门审批的医用高压氧治疗器材 不得通 过器材谋取不正当利益 不得违反重复使用一次性医用高压氧治疗器材 用高压氧呼吸装具 实行每人固定制度 严格把好消毒关 防止交叉感染 十 管理要求 格执行国家物价 财务制度 按照规定收费 血液透析质量管理制度血液透析质量管理制度 加强维护性血液透析患者管理及监测是保证透析效果 提高患者生活质量 改善患者预 后的重要手段 包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理 定期监测 评 估各种并发症情况 并作出相应处理 一 建立系统完整的病历档案 应建立透析病史 记录患者原发病 并对每次透析中出现的不良反应 平时的药物及其 它器械等治疗情况 患者的实验室和影像学检查结果进行记录 有利于医护人员全面了解患 者病情 调整治疗方案 最终提高患者生活质量和长期生存率 二 透析间期的患者管理 1 加强教育 纠正不良生活习惯 包括戒烟 戒酒 生活规律等 2 饮食控制 包括控制水和钠盐摄入 使透析间期体重增长不超过 5 或每日体重不超 过 1KG 控制饮食中磷的摄入 少食高磷食物 控制饮食中钾摄入 以免发生高钾血症 保 证患者每日蛋白质摄入量达到 1 0 1 2g Kg 体重 并保证足够的碳水化合物摄入 以避免 出现营养不良 3 指导患者记录每日尿量及每日体重情况 并保证大便通畅 教育患者有条件时每日 测量血压情况并记录 4 指导患者维护和监测血管通路 对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查 包括 触诊检查有无震颤 也可听诊检查有无杂音 对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血 局部分泌物和局部出现不适表现等 一旦发现异常应及时就诊 三 并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下 1 血常规 肾功能 血电解质 包括血钾 血钙 血磷 HC03 或 CO2CP 等 建议每 月检查 1 次 一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗 血糖和血脂等代谢指标 建议 有条件者每 1 3 个月检测 1 次 2 铁指标建议每 3 个月检查 1 次 一旦发现血清铁蛋白低于 200ng ml 或转铁蛋白饱和 度低于 20 需补铁治疗 如血蛋白 Hb 低于 110g l 则应调整促红胞生成素用量 以维 持 Hb 于 110 120g L 3 iPTH 监测建议血 iPTH 水平每 3 个月检查 1 次 要求血清校正钙水平维持在正常底 限 约 2 10 2 37mmol L 8 4 9 5mg dl 血磷水平维持在 1 13 1 78mmol L 3 5 5 5mg dl 血钙磷乘积维持在 55mg2 dl2 及以下 血 ipTH 维持在 150 300pg ml 4 整体营养评估及炎症状态评估建议每 3 个月评估 1 次 包括血清营养学指标 血 hsCRPC 水平 nPCR 及营养相关的体格检查指标等 5 Kt V 和 URR 评估建议每 3 个月评估 1 次 要求 spKt v 至少 1 2 目标为 1 4 URR 至少 65 目标为 70 6 传染病学指标必须检查 包括肝炎病毒标记 HIV 和梅毒血清学指标 要求开始透 析不满 6 个月患者 应每 1 3 个月检测 1 次 维持性透析 6 个月以上患者 应每 6 个月检测 1 次 7 心血管结构和功能测定包括心电图 心脏超声波 外周血管彩色超声波等检查 建 议每 6 12 个月 1 次 8 内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺钱均应检查内瘘皮肤 血管震颤 有无肿块等改变 并定期进行内瘘血管流量 血管壁彩色超声等检查 病理诊断报告审核制度病理诊断报告审核制度 1 病理诊断报告书应准时 规范 文字准确 字迹清楚 2 病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整 用中文或国际通用的规范术语 3 有病理诊断与临床诊断不符合时 涉及病变部位或病变性质 需要重新审查 4 凡是术中冰冻病理诊断报告 均需副主任医师以上审核 方可报告 5 凡涉及恶性肿瘤 器官切除 或良性重大手术 可能危及患者健康或生命的 均需副主 任以上专家审核后报告 对特别疑难 重大的病理诊断 要召开病理诊断大会诊 6 病理诊断报告应在 7 个工作日内发出 疑难病例和特殊标本除外 7 严禁出具假病理诊断报告 不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报 告书 8 病理报告发出后 如发现非原则性的问题 可以补充报告的形式进行修改 9 病理报告发出后 如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生 10 原始样品过小或在采集过程中挤压严重 或取材代表性不够 如肾脏穿刺未见足够数目 的肾小球 肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等 影响正确的诊断 均需在报告中说明 11 病理诊断报告在 7 个工作日内发出 90 病理报告书内容与格式书写合格率 90 12 有完整资料证实上述规定得到有效执行 单病种质量管理制度单病种质量管理制度 为提高医疗质量 保障医疗安全 控制医疗成本 提高病人满意度 贯彻落实卫生部 省卫生厅开展单病种质量管理工作要求 结合我院情况制定本制度 一 单病种质量管理是指由医疗 护理及相关人员在疾病诊断明确后 针对某种疾病或 者某种手术制定的具有科学性 或合理性 和时间顺序性的患者照顾计划 二 各科室单病种质量管理开展应当遵循科学 安全 规范 有效 经济 符合伦理的 原则 并与科室功能任务相适应 需具备符合资质的专业技术人员 相应的设备 设施和质 量控制体系 各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范 常规 优化质控病种的诊 断 治疗环节质量 三 医院医疗质量管理委员会负责开展单病种质量管理工作 并负责该工作的管理 督 导 医务部主要负责制订我院单病种质量管理开发与实施的规划和相关制度 协调单病种开 发与实施过程中遇到的问题 组织临床路径相关的培训工作 审核单病种的评价结果与改进 措施 医院医疗质量管理委员会承担 对我院单病种质量管理质量实施过程和效果进行评 价和分析 根据评价分析结果提出单病种质量管理的改进措施 相关科室成立单病种实施小 组 由临床科室主任任组长 医疗 护理人员任成员 主管医师主要负责单病种的实施 单 病种实施过程的效果评价和分析 指导经治医师分析 处理患者变异 加强与患者的沟通 四 质量控制 评估改进 一 进入路径病历的选择要求 1 诊断明确 2 无其他合并症 并发症和伴发病 3 病人自愿 签署知情同意书 4 诊疗过程中未出现其他明显并发症 合并症 二 实施过程控制与变异分析 按单病种质量管理准入标准 医护人员选定患者后 进入单病种质