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心电图基本知识 王晓明 正常窦性心律 室速 度房室传导阻滞 心梗 心电图室 标准十二导联系统 双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6 心电图导联的电极位置和连接方式 心电轴监测 通常可根据肢体 导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 若 导联QRS波的主波均为正向波 则可推断为正常心电轴 0 90 心电轴大致方位判断 心电轴大致方位判断 若 导联出现较深的负向波 则属心电轴右偏 心电轴大致方位判断 若 导联出现较深的负向波 则属心电轴左 上 偏 此处 还可改变取其他二个互相直交的导联 例如 导联与aVF导联以判定之 其结果大致相仿 但并不完全相同 心电图导联的电极位置和连接方式 心电图组成 心电图组成 包括P波 QRS波群 T波 有时还可看到U波 根据这些波还可分为几个段 P R间期 Q T间期 S T段 心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem 心脏除 复极与心电图关系示意图 心电图各波段意义 P波 最早出现的幅度最小的波 反映心房除极过程P R段实为P Q段 反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动 P波和P R段合为P R间期 始自心房开始除极止于心室开始除极 QRS波反映心室除极的全过程Q 首先出现的负向波R 首先出现的正向波S R波之后再出现的负向波R S波后再出现正向波S R 波后再出现的负向波QS 整个综合波均为负向波S T段QRS综合波之后基线上的一个平段 代表心室复极的缓慢期T波 平段之后的出现的波 代表心室复极的快速期Q T间期心室开始除极到复极完毕的全过程的时间 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 波 表示心房除极化 宽度不超过0 11sec 振幅在肢体导联不超过0 25mV 胸导联不超过0 20mV病理 见下页 波异常 1 P波高尖 肺源性心脏病 右心房肥大 2 P波双峰 时限增宽 二尖瓣疾患 高血压病 心力衰竭 左心房肥大 3 P波低平 正常女性 心包炎 心包积液 胸腔积液 全身浮肿 4 P波消失 室性早搏 房颤及房扑 5 P多于QRS 度房室传导阻滞 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 PR段 PRsegment 反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 P R间期 P Rinterval P波与P R段合计为P R间期 正常为0 12 0 20sec病理 1 延长 见于风湿病 心肌炎 房早 度房室传导阻滞 2 缩短 预激综合症 P Rinterval 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 QRS波群 表示心室的除极化 正常为0 06 0 10sec 最宽不超过0 11sec 波形和振幅 正常人V1 V2导联多呈rS型 V1的R波 1 0mV V5 V6导联可呈qR qRs Rs或R型 R波 2 5mV 正常人的胸导联自V1 V6 R波逐渐增高 S波逐渐变小 V1的R S1 各肢体导联的每个QRS正向与负向波振幅相加的绝对值应 0 5mV 胸导联的每个QRS正向与负向波振幅相加的绝对值 0 8mV Q波 正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1 4 时距应小于0 04s 唯III aVR aVL导联可超过 V1导联不应有q波 但可呈QS型 病理 见下页 QRS波群 异常 1 间期 0 10s 见于心室肥大 束支阻滞 预激综合症 室早 2 Q波 R波1 4 心肌梗塞 3 低电压 心包炎 心包积液 全身浮肿 4 电压增高 消瘦 心室肥大 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 心室肌兴奋时间 VAT 心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间 正常时在V1 V2 0 03sec 在V5 V6 0 05sec VAT 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 ST段 STsegment 自QRS波群的终点至T波起点间的线段 表示心室除极刚结束处在缓慢恢复复极的时间 任一导联ST段下移不应超过0 05mV ST段上升在V1 V2导联不超过0 3mV V3不超过0 5mV V4 V6与肢体导联均不超过0 1mV 病理 见下页 S T段 异常 1 上移 心动过速 心肌梗塞 心绞痛 急性心包炎 2 下移 冠状动脉供血不足 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 Q T间期 Q Tinterval 从Q波起点至T波终了 代表心室肌除极和复极全过程所需时间 正常为0 32 0 44sec病理 1 Q T延长 心动过缓 左右心室负荷过重 心肌梗塞 心力衰竭 心包炎 2 Q T缩短 心动过速 高钾血症 高钙血症 Q Tinterval 正常心电图综合波 间期和段的图解 波 Twave 1 由心室复极化形成 正常情况下 波的方向大多和 主波方向一致 2 V4 V6导联向上 aVR向下 aVF V1 V3导联可以向上 双向或向下 但若V1的T波向上 则V2 V6导联就不应再向下 病理 1 低平 心肌缺血 心肌炎 低血钾 2 抬高 冠状动脉供血不足 心肌梗塞 室早 正常心电图综合波 间期和段的图解 正常 U波 Uwave 由心室复极化形成 T波后0 02 0 04sec出现 方向大体与T波相一致 病理 U波明显增高常见于血钾过低 心率的计算 测量P P或R R间隔的时间 秒 一个心动周期的时间 用60相除 即为心率 心率 60 P P或R R 秒 为节省时间 也可事先列好换算表直接由表中查出心率 窦性心律 窦性心动过速 1 频率 100次 分 一般不超过160次 分2 其他波型值在正常范围内 窦性心动过缓 1 频率 60次 分2 其他波型值在正常范围内 窦性心律不齐 心电图特征窦性心律的起源不变 但节律不整 在同一导联上P P间期差异大于0 16sec 多见于青少年或植物神经功能不稳定者 常与呼吸周期有关 多无临床意义 房性期前收缩 1 提早出现的QRS波一般不变形 其前有一个复杂的P波 P R 0 12sec 2 代偿间歇不完全 3 有早搏之P波之后可不出现QRS波 且与其前面的T波相融合而不易辨认 称为房早未下传 X 2X 房性期前收缩 正常人中60 有 特别是在疲劳 焦虑 过度烟酒 饮茶或咖啡后出现 各种器质性心脏病 慢性肺部疾病更常见 如偶发无明显症状 可不做处理 若频发 有症状者 则要遵医嘱治疗 室性期前收缩 1 提早出现的QRS T波群增宽变形 QRS时限常 0 12sec T波方向多与主波相反 2 联律间期恒定3 代偿间期完全4 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 三联律 成对室早 5 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 室性期前收缩 病因 焦虑 各种心脏病 低血钾 洋地黄中毒等 处理 不同的室性早搏治疗目标不同1 在急性室性早博 可静脉使用利多卡因50 100mg 胺碘酮75 150mg 2 由洋地黄中毒所致的室性早博 首先停用洋地黄 有低钾血症者应补钾 3 非紧急情况下的室早口服美西律100 150mg 3 4 d 或普罗帕酮100 150mg 3 4 d 房室传导阻滞A Vblock 窦房结的冲动在激动心房的同时 经房室交界区传入心室 引起心室激动 房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上 度房室传导阻滞firstdegreeA Vblock 心电图特征P R间期延长为主要表现 成人P R 0 21sec或前后两次检测结果比较 出现与心率相当的P R间期延长超过0 04sec P R间期随年龄心率而存在明显变化 度房室传导阻滞seconddegreeA Vblock 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型 I型较II型常见 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端 预后较好 II型多属器质性损害 病变大多位于房室束远端或束支部分 易发展为完全性房室传导阻滞 预后差 度房室传导阻滞seconddegreeA Vblock 心电图特征I型 莫氏I型房室传导阻滞 表现为P波规律地出现 P R间期逐渐延长 直至一个P波后漏脱一个QRS波群 其后P R间期又趋缩短 之后又复逐渐延长 如此周而复始地出现 称为文氏现象 度房室传导阻滞thirddegreeA Vblock 度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时 在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动 激动心室 出现逸搏心律 心电图特征1 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律 2 房率常高于室率 交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 室性心动过速 室性心动过速是危及生命的心律失常 多数发生在器质性心脏病患者 心电图特点 连续3个或以上的室早 心室率100 280 min R R间期基本规则 窦性P波与QRS波群无固定关系 呈房室分离 有时可见心室夺获和室性融合波 室性心动过速的治疗 病因 洋地黄中毒 冠心病 急性心肌梗死等终止发作 血流动力学稳定和非持续性室速可用利多卡因 胺碘酮 普罗帕酮静脉注射 洋地黄中毒者用苯妥英钠100 200mg静注 而对持续性室速伴有严重的血流动力学障碍者应选用同步直流电转复 预防复发 积极有效治疗病因 选用胺碘酮 索他洛尔 普罗帕酮等药物 射频消融消除室性异位病灶 置入埋藏式自动复律除颤器 AICD 右心房肥大 常见于肺心病 肺动脉高压 右心房肥大心电图P波高尖 又称为 肺型P波 肢体导联P波电压 0 25mV aVF导联表现最明显 左心房肥大 常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型 又称为 二尖瓣型P波 aVR aVL导联P波增宽 P波时间 0 12s P波顶端常有切迹呈双峰状 两峰间距 0 04s 左心室肥大 QRS波群高电压 胸导联 RV5 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 或 3 5mV 女 肢体导联 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV R R 2 5mV 心电轴左偏 QRS波群时间延长 0 10 0 11s 一般仍 0 12s 右心室肥大 右心室高电压 V1导联中R S 1 V5导联中R S 1或S波比正常加深 心电轴右偏 心房纤维颤动 心电图特征 1 P波消失 代之以大小不等的f波代替 频率350 600次 分 2 心室律极不规则 频率100 160次 分 3 QRS波群大部分正常 如宽大畸形为室性差传 心房纤维颤动 房颤 主要见于 风湿性心瓣膜病 冠心病 高血压性心脏病 甲亢 心肌炎 心肌病 药物中毒等 出现急性快速心率增快有症状时需用药物处理房颤的治疗原则 控制心室率 预防栓塞和恢复并维持窦性心律 控制心室率 一般选用减慢房室结传导的药物 1 受体阻滞剂 起效快 有美托洛尔 阿替洛尔 2 钙离子拮抗剂 静脉口服均可 地尔硫卓和维拉帕米 3 洋地黄类可有效控制静息时的心室率 用于左室功能减退或对 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂禁忌 哮喘或血流动力学不稳定 的患者 房扑 心电图特点 P波消失 取而代之是心房扑动波 F F波的频率在250 350次 分之间 最常见的房室传导比例是2 1或4 1 由此形成的心室率约为150次 分或75次 分 房扑 房扑的治疗 有药物复律 心房超速起搏 电复律和射频消融 阵发性心房扑动的药物治疗 目的是恢复窦性心律或控制心室率 抗心律失常药物治疗包括 用洋地黄 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂控制心室率 用 类 A和 C 和 类药物恢复窦性心律 但药物复律疗效难以预测 用 类 A和 C 和 类药物促使直流电复律或心房超速起搏能有效的恢复窦性心律 同时也能有助复律后窦性心律的维持 反复发作性心房扑动的处理 常见于存在慢性心脏病变的患者一直用IA IC类和 类药物 心室颤动和心室扑动 心室颤动是一种快速 致命性心律失常 指心室完全失去收缩能力 室扑常为室颤的前奏 心电图特点 1 室扑为快速而规则的室性异位节律 不能辨认QRS ST段和T波 频率为150 250 min 2 室颤表现为QRS T完全消失 代之以形态不一 大小不等 频率不规则的颤动波 频率150 500 min 心室颤动和心室扑动 常见于冠心病 尤其是心肌梗死或严重心肌缺血 严重电解质紊乱 触电 溺水等 室颤常为心脏病或其他疾病患者临终的表现 治疗 首选非同步直流电复律 用300 360J电击 反复三次后若无效 应快速给予肾上腺素1mg 或给予利多卡因50 100mg 胺碘酮150 300mg后再重复电击 静点5 碳酸氢纳100ml纠正酸中毒 保持呼吸道通畅 进行人工呼吸 积极处理原发疾病和诱因 以防复发 心肌缺血 损伤和梗死myocardialischemia injuryandinfarction 冠状循环 窦房结支 右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支 左房支 左旋动脉 左冠状动脉前降支 左缘支 左室间隔支 左室前支 前面观 冠状循环 左旋支 后面观 房室结支 左室后支 室间隔支 冠状窦 右冠状动脉 后室间支 右室后支 心肌缺血myocardialischemia 当心室肌发生缺血时 即将影响心室复极的正常进行 从而产生ST T心电向量的改变 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的 在心肌缺血时 大致可出现两种类型的心电图改变 返回 心内膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟 在最后的心肌复极时 已无其它与之相抗衡的心电向量存在 使心内膜部分心肌的复极显得十分突出 在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的 高耸的对称性T波 缺血区 透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia 由于心肌复极顺序的逆转 心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进 从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的 对称性的T波 缺血区 心肌缺血myocardialischemia 心肌缺血时 除发生T波改变外 还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变 心电图特征ST段呈水平型 或下垂型下移 和J点下移 下移的ST段与R波的夹角 90o J 心肌损伤myocardialinjury 随着缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 而出现心肌损伤 在心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段平直压低 心外膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段抬高 心肌梗死myocardialinfarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性 坏死 并影响其一系列的修复过程 坏死的心肌细胞不能复极 亦不能产生动作电流 因此其综合心电向量背离梗死区 其正向量减少或消失 心肌梗死myocardialinfarction 心电图特征1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程 心肌损伤 心肌梗死 近期 陈旧 急性 心肌缺血 心肌损伤 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关 临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位