安徽省2015版病历书写规范

2015年5月8日,病历书写规范,病历书写规范,病历书写基本要求病历书写要求与格式,病历书写规范,病历书写基本要求病历的概念解读病历的类型与组成病历价值及书写意义病历书写原则及基本要求,病历书写规范,病历书写要求与格式门（急）诊病历要求与格式住院病历书写要求与格式入院记录书写要求与格式再次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,病历的概念解读病历的定义医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片等资料的总和病历和病案的区别病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料病历或病案的形式文字、图表、图像或录音形式医疗过程中形成的临时文件不予保存病理切片、X线片等不能归入病案保存医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料,病历书写基本要求,病历书写基本要求,病历的类型与组成病历的类型按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历按时间 运行病历和出院病历病历的组成 门（急诊）病历病历首页（手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像资料等,病历书写基本要求,病历的组成住院病历住院病案首页入院记录病程记录会诊记录疑难病历讨论记录术前讨论记录手术同意书麻醉相关记录手术相关记录术后病程记录出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录植入性医疗器械使用登记表,病历书写基本要求,病历的组成住院病历输血治疗知情同意书特殊检查（治疗）同意书病理治资料辅助检查报告单医学影像检查资料体温单医嘱单医患沟通记录病危（重）通知单授权委托书护理记录其它相关资料及随诊信件,病历书写基本要求,病历价值及书写意义病历价值真实反映患者的病情直接反映医院医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料为医院管理提供不可缺少的医疗信息医疗争议时，是定义法律责任的重要依据在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据病历书写意义书写完整而规范的病历培养临床医务人员临床思维能力的基本方法提高医务人员业务水平的重要途径考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一,病历书写基本要求,病历书写原则及基本要求病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本要求规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红色墨水标“取消”字样并签名使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称可使用外文规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并红色墨水签名,病历书写基本要求,病历书写基本要求 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录需记录至分钟各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整，不得空项特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,病历书写要求与格式,门（急）诊病历要求与格式门（急）诊病历书写的基本原则与要求首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位、住址、药物过敏史，认真逐项填写儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断收入观察室的患者应书写观察病历诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治,病历书写要求与格式,门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 诊治医师右下方签名门（急）诊复诊病历内容 与初诊病历内容基本相同,病历书写要求与格式,门（急）诊留观病历不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项按归档病历管理并保管,病历书写要求与格式,住院病历住院病历的内容要求实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后住院病历的格式与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要,病历书写要求与格式,入院记录入院记录书写要求由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历入院记录格式见书,病历书写要求与格式,再次入院记录再次入院记录内容要求患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历的住院号再次入院记录格式见书,病历书写要求与格式,24小时内入出院记录24小时内入出院记录内容要求住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写，出院后24小时完成出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书写格式书写病历患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等24小时内入出