心律失常风险评估与护理对策-最新版本.pptVIP

36病区心内科李娟 心律失常的风险评估和护理对策 学习重点 掌握心律失常的概念熟悉心律失常的病因 分类掌握常见心律失常心电图特点掌握心律失常的风险评估与护理策略病例分析 一 概念 心律失常 由于心脏冲动的频率 节律 起搏部位 传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱 回顾 常见病因各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功能紊乱所致 二 心律失常病因 分类 心律失常分类 简而言之分为 乱 跳 快 跳 慢 跳 不 跳 抗心律失常药物分类 了解 三 常见心律失常心电图特点 正常心电图的基本知识 三波 P波 T波 U波两段 PR段 ST段一波群 QRS波群两间期 PR间期 QT间期 PQRSTU 参考值 0 06 0 12s 0 06 0 12s 0 06 0 1s 抬高 0 05mv压低 0 1mv 0 36 0 44s 心电图各波段的组成 窦房结 心房 心房除极 P波 房室结 浦肯野纤维心室肌细胞 房室传导时间 PR段 QRS波群 心室复极的缓慢期与快速期 ST段与T波 心室除极 左右束支 窦房结 房室结 浦肯野纤维 左右束支 正常窦性心律 起源于窦房结 P波在I II avF V4 V6导联直立 avR导联倒置 P R间期0 12 0 20秒 频率60 100次 分 心电图纸上小方格 横格为0 04s 纵格为0 1mv 心律 健康人绝大多数时间为正常窦性心律 偶有早搏 读图四部曲 一看轮廓导联是否接错二看快慢30 2S10大格60 1S5大格75 0 4S4大格100 0 6S3大格三看胖瘦QRS波时限四看细节三波两段两间期 心率估算法 一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507 540 不同类型心律失常判别与护理 一 缓慢性心律失常判别与护理 二 快速性心律失常判别与护理 一 常见缓慢性心律失常判别 ECG 窦性心律 频率 60次 分治疗 无症状者无需治疗有症状者可短期试用阿托品 异丙肾上腺素心脏起搏 1 窦性心动过缓 定义 窦房结在一段时间内停止发放冲动 临床表现 过长时间的窦性停搏 可出现黑曚 短暂意识障碍或晕厥 严重者可发生阿斯综合征 甚至死亡 ECG 窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P P间距长P P与窦律周期不呈整倍数关系 2 窦性停搏 定义 指房室交界区脱离了生理不应期后 心房冲动传导延迟或不能传导至心室 临床表现 I AVB常无症状 II AVB可有心悸与心搏脱漏 III AVB的症状取决于心室率的快慢 如心室率慢可有乏力 晕眩等 3 房室传导阻滞 度AVBECG P R间期大于0 20S 无QRS波群的脱落 节律规则 心率正常 度I型AVB 文氏现象 ECG 长 更长 脱落 P R间期逐渐延长 直至QRS波群脱落 心房节律规则 心室节律不规则 一般心室率较慢 度II型AVBECG P R间期固定 可正常或延长 间歇性的QRS波群脱落节律规则 数个P波才有一个QRS波群 心房与心室率不一样 一般心室率较慢 度AVBECG 各自独立 P P间期相等 R R间期相等 P波与QRS波群无关 P波频率大于QRS波群 一般心室率较慢 定义 由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退 产生多种心律失常的综合表现 心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 4 病态窦房结综合征 临床表现 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现 如头晕 乏力 黑蒙 心绞痛等 治疗 无症状 不必治疗有症状 安装心脏起搏器慢 快综合症 安装心脏起搏器后 应用抗快速心律失常药 4 病态窦房结综合征 缓慢性心律失常风险评估和护理对策 心律失常类型 度 型AVB 度AVB 窦性停搏 长间隙 3秒心室率 40次 分症状 有黑朦 晕厥史 1 护理风险评估 重视无症状有风险的病人 2 一般护理 休息与活动 对不严重的心律失常病人 鼓励其正常工作和生活 采取健康的生活方式 严重心律失常病人 需卧床休息 加强生活护理 心悸不适时 避免采取左侧卧位 以免加重不适感 饮食护理 摄入富含纤维素的食物 保证每日饮水量 以预防便秘的发生 避免饱餐及摄入浓茶 咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物 2 一般护理 吸氧 根据病人心律失常类型及缺氧症状 对伴有血流动力学障碍出现胸闷 发绀的病人 给予低流量氧气吸入用药护理 熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用 遵医嘱正确使用抗心律失常药物 用药后注意观察心电变化 心理护理 做好健康宣教 消除病人对心悸感的恐惧 并告知病人情绪不良也是导致心律失常的诱因之一 应学会自我调节 尽量保持轻松的心态 开放静脉通道吸氧提高心室率药物的准备与应用心源性晕厥的应对起搏器安置术的准备 3 护理应急准备 N3级以上护士能力 1 心率应密切关注心率的变化 当发现HR低于40次 min或者心电监护示波上心脏停搏超过3s应立即报告医师并做好急救准备 2 血压当患者的BP低于90 60mmHg时尤其患者出现面色苍白 脉搏细速 四肢湿冷 尿量减少等休克表现时应立即报告医师 4 病情观察 重点 3 呼吸当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧 高枕卧位或者半坐位同时报告医师 4 神志密切关注患者有无头晕 黑朦等症状 当患者突然出现意识丧失及四肢抽搐时 考虑阿 斯综合征 应立即采取急救措施并报告医师 阿 斯综合征是由于心跳骤停导致脑缺氧 患者出现意识丧失的种临床综合征 抢救配合需立即给予心外按压 建立静脉通道 同时保持患者呼吸道通畅及给氧 配合医师给予静脉推注肾上腺素 异丙肾上腺素或阿托品等药物 脑缺氧时间长时头部给予冰帽保护 床旁放置除颤器备用 6 人工心脏起搏器安装术的护理术前护理 常规检查建立静脉通路备皮密切观察生命体征加强患者的心理护理 术后护理流程 病例分析1 患者 王xx 男性 42岁 因反复发作心悸 胸闷 四天而入院 门诊心电图检查为 度AVB 心率42次 分 即收治入院 入院后病人想请假回家 床位医生 护士不同意 病人强烈要求 医生让他向主任请假 但刚到主任办公室 病人便突然晕厥 抽搐 经紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术 术后病情稳定 护理总结 度AVB及 度AVB的病人 虽然以前无晕厥 但随时有可能发生阿斯综合征 入院后需进行心电监护 卧床休息 禁外出 以防意外 病例分析2 患者 韩xx 女 77岁 因反复心悸 胸闷 头晕四天而入院 患者心电图为窦性停搏 拟 病窦 收治入院 心电监护 窦性停搏 交界性逸搏 入院后行临时起搏 血钾 6 81mg L 糖尿病 高血压史 拟肾性高血钾并经利尿 开同5 包醛氧化淀粉后血钾降至4 01mg L 心律为窦性心律 转肾科继续治疗 护理总结 特发心律失常病人入院后 在注重心律失常治疗的同时 要加强病因的检查和治疗 及时去除病因 纠正心律失常 缓慢性心律失常风险评估与紧急处理流程 小结 二 常见快速性心律失常判别 ECG 频率快而规则的P波 每分钟在100次以上 QRS波紧跟P波之后 形态正常 P R间段 0 12 0 20s 治疗 治疗原发病 去除诱因 1 窦性心动过速 临床表现 心动过速起止突然 持续长短不一 心悸 胸闷 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心衰或休克 症状轻重取决于心室快慢 持续时间及原有心脏病变程度刺激迷走神经可使发作突然终止或缓解 2 室上性阵发性心动过速 治疗 终止急性期发作刺激迷走神经腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与 阻滞剂IA IC III类抗心律失常药升压药 低血压患者直流电复律 有血流动力学障碍预防复发洋地黄 长效钙通道阻滞剂或 受体阻断剂经导管消融术 ECG 正常QRS波群 频率150 250次 分 节律规则逆型P波不易辨认 常埋藏于QRS波群中或位于其终末部 P R间段 不能测量 2 室上性阵发性心动过速 临床表现 房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛 充血性心衰 治疗 原发病治疗 最有效 迅速终止房扑的方法为直流电复律药物 洋地黄 钙阻滞剂 维拉帕米 阻滞剂可减慢房扑的心室率 胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律 3 心房扑动 ECG P波消失 代之以 F 波 F 波在II III avF导联清晰 频率在250 350次 分 AV传导比例不定 常合并有不同程度的房室阻滞 3 心房扑动 临床表现 房颤的症状与心室率的快慢有关 心室率慢时 可无症状 但多数病人有心悸 胸闷 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰 房颤病人体循环栓塞的危险较高 4 心房颤动 治疗 1 急性房颤 初次发作且持续48h以内 处理原发病和诱发因素 控制心室率并尽可能转复窦律 明显血流动力学障碍 同步直流电复律 无血流动力学障碍 减慢心室率 随后复律 减慢心室率药物 洋地黄 受体阻滞剂 胺碘酮 普罗帕酮 维拉帕米等 复律 可同步电复律或药物 IA IC III类 2 慢性房颤 阵发性 持续性 永久性 原则 复律并防复发 控制心室率 预防栓塞阵发性Af 同急性房颤持续性Af 争取复律 根据Af持续时间 心房大小等 预防复发 可选择同步电复律或药物 IA IC III类 永久性Af 控制心室率 预防栓塞 ECG P波消失 代之以 f 波 f 波在V1和II导较易识别 f 波频率在350 600次 分 RR绝对不等 4 心房颤动 临床表现 心悸 发作频繁或时间过长时可有心绞痛或低血压治疗 1 无器质性心脏病无明显症状 不必使用药物治疗有明显症状 消除症状为目的 受体阻滞剂2 急性心肌缺血出现频发 多源 成对的室早 静脉使用利多卡因无效时可用普鲁卡因胺3 慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早 胺碘酮 5 室性期前收缩 ECG 起源于心室的异位搏动点宽大畸形的QRS波 0 12S 提前出现 完全性代偿间歇 ECG 提前出现的QRS T波群前后可见逆型P波 或看不见P波多有完全性代偿间歇 6 房室交界性期前收缩 ECG 三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波 P R间段不能测量QRS波群宽大畸形 形态异常 时限增宽超0 12s ST T波方向与QRS主波方向相反节律规则 频率100 250次 分 7 室性阵发性心动过速 临床表现 反复短阵室速对血流动力学影响不大 临床症状不多 持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血 临床症状包括低血压 少尿 呼吸困难 严重心绞痛 晕厥 休克甚至猝死 治疗原则 1 无器质性心脏病 非持续性室速 如无症状及晕厥 不需进行特别治疗 持续性室速发作 无论有无器质性心脏病 均应治疗 2 有器质性心脏病 非持续性和持续性室速均治疗 7 室性阵发性心动过速 治疗 终止急性发作药物 利多卡因 普鲁卡因胺 胺碘酮或普罗帕酮 电复律洋地黄中毒所致室速 可用苯妥因钠 利多卡因 特发性室速 可选用维拉帕米或 阻滞剂静脉注射 预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变 如缺血 低血压 低血钾 心衰 药物 可用 阻滞剂 胺碘硐等植入式心脏转律除颤器 导管消融 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停顿 听诊心音消失 脉搏摸不到 血压测不到 若不及时治疗 几分钟内病人就会死亡 治疗 须立即抢救 8 心室扑动 ECG 没有P波 QRS与ST T无从分辨 但尚有一定的波形时 节律规则 心室率150 250次 分 称心室扑动 ECG 频率达到250 500次 分 波形及振幅均不规则 呈混乱的波动时称为心室颤动 根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤 9 心室颤动 快速性心律失常风险评估和护理对策 护理评估 应急配合 一般护理 病情观察 护理应急准备 心律失常类型 频发二联律 三联律 室颤 室扑等 有无血流动力学障碍 血压 中心静脉压等 以前终止的措施评估电解质情况 1 护理风险评估 2 一般护理 休息与活动 卧床休息 避免采取左侧卧位 以免加重不适感 饮食护理 摄入富含纤维素的食物 预防便秘的发生 避免饱餐及摄入浓茶 咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物 吸氧 根据病人心律失常类型及缺氧症状 对伴有血流动力学障碍出现胸闷 发绀的病人 给予低流量氧气吸入 用药护理 熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用 遵医嘱正确使用抗心律失常药物 用药后注意观察心电变化 心理护理 安慰患者 减轻其焦虑感 必要时可遵医嘱用镇静剂 各种心律失常的类型的识别能力危险分层能力电除颤能力常规应急准备 3 护理应急准备 尤其是恶性心律失常 N3级以上护士能力 阵发性室上速 房颤 房扑 室速 无明显血流动力学障碍 发作时 常规应急 开放静脉通道 吸氧 监护用药护理 用药速度 反应 效果房颤时 鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生 应指导病人应用抗凝药的注意事项 电复律及经导管终止的准备与护理 4 护理应急配合 室速 伴意识丧失 室颤发作时 准确判断基础生命支持持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生进一步生命支持室颤 室扑发生时 立即进行有效地胸外按压 呼叫医生和其他护士 迅速准备除颤器进行非同步除颤 一般为360J 单相波 200J 双相波 转为窦律后 遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入 心率及律严密心电监测 正确识别心律失常类型 密切关注心率的变化 做好详细 准确的护理 及时报告医生 询问患者的感觉 重视病人的主诉 血压当患者的BP低于90 60mmHg时尤其患者出现面色苍白 脉搏细速 四肢湿冷 尿量减少等休克表现时 应立即报告医师 呼吸当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半坐位同时报告医师 神志密切关注患者有无头晕 黑朦等症状 尤其是房颤病人要特别注意