三杯香证明商标使用申请表

1 三杯香证明商标使用申请表 申请单位 盖章 申请日期 年 月 日 2 填 表 须 知 1 随申请表须附报以下材料 营业执照 食品生产许可证 食品流通许可证 食品卫生许可证 现有 商标注册证 生产技术规程及质量管理手册 一年内法 定机构出具的 检验报告 复印件 产品包装样品 或包装设计图样 如有委托加工 同时提交委托单位的相关证照 委托协议 委托加工产品的包 装样品 或包装设计图样 如由专业合作组织等形式统一申请的 同时提交组织执 行的三杯香证明商标使用管理 质量控制 监督等方面的制度文件和使用三杯香证 明商标的成员清单 2 申请表及所附材料的均为一式二份 用钢笔或碳素笔工整填写 或用电脑打 印 3 所有表格的栏目不得空缺 不填写的须说明理由 4 申请单位及其负责人须签名盖章 对所填内容负法律责任 5 审核批准后 应与商标注册人签订了 三杯香证明商标使用许可合同 并领 取 三杯香证明商标准用证 6 咨询与联络方式 1 泰顺县茶业协会 泰顺县三杯香证明商标管理和保护委员会办公室 地址 泰顺县罗阳镇泰庆南路 153 号 邮编 电话 0577 传真 0577 3 一 申一 申请单请单位概况位概况 此栏由申请单位填写 申申请单请单位位 详细详细地址地址邮编邮编 办办公 公 法人代表法人代表 联联系系 方式方式 手机 手机 办办公 公 经办经办人人 联联系系 方式方式 手机 手机 传传真号真号码码电电子信箱子信箱 证证件名称件名称发证发证机关机关发证时间发证时间证证照照编编号号 营业执营业执照照 食品生食品生产许产许可可证证 QS 证书证书 食品流通食品流通许许可可证证 或食品 或食品卫卫生生许许可可 证证 现现有注册商有注册商标标 商商标标使用年限使用年限 单单位位类类型型 可多重 可多重选择选择 三杯香茶种植 三杯香茶加工 三杯香茶分装 专业合作组织 有三杯香茶委托加工 流通企业 原料原料 产产品来源品来源 泰顺县 镇 乡 检测报检测报告告 有 合格 已送检 待出报 4 二 申二 申请单请单位三杯香茶位三杯香茶产销产销概况概况 此栏由申请单位填写 生生产产茶园茶园 所在乡镇村 详细地址 面 积 茶树品种 等明细 加工加工 厂名 厂址明 细 设备 工艺 产品系列等 委托加工委托加工 委托单位名称 地址 委托加工 数量 等级 原料来源原料来源 自营茶园 收 青叶 收毛茶 专业专业合作合作 组织组织 成员个数与 构成 5 上年生上年生产产 经营规经营规模模 产产品品销销售售 形式形式 批发 零售 小包装 使用等情况 包装来源包装来源 与管理与管理 印刷厂 包装 管理台帐等 主要主要销销售售 市市场场 申申请单请单位法定代表人承位法定代表人承诺诺 上述所填材料真实 有效 可查 签签字 字 年 月 日 6 三 三 审审核 核 审审批意批意见见 此栏由商标注册人填写 申申请请材料材料 审审核与核与现现 场场核核查记查记 录录 产产品感官品感官 评审评审情况情况 其他需其他需说说 明的事明的事项项 初初审审 结论结论 审审核人 核人 签签字 字 年年 月月 日日 7 审审批批 意意见见 负责负责人 人 签签字 字 年年 月月 日日 盖章 三杯香三杯香证证 明商明商标标