处方书写及点评

处方书写规范及点评,澄迈县中医院,处方：指由医师为患者开具的、由药剂师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，包括病区用药医嘱单 。 1.法律效力 由处方而造成的医疗事故，医师和药剂人员均负有法律责任。 2.严肃性 药物名称、剂型、规格、数量及用法用量。,一、处方的定义,二、正确选择处方的格式,普通处方 白色；急诊处方 淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方 淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方 淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方 白色、右上角表注“精二”。,三、处方的构成,完整处方共有四部分：(1)处方前记 院别、科别、姓名、性别、年龄、日期；(2)处方头 以“R”或“RP”起头；(3)处方正文 药品的名称、剂型、规格、数量、用法；(4)处方后记 医生、药剂人员、计价员签名；,三、处方的书写规范,规范用笔 不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。认真完整书写处方前记、后记 不要缺项、漏项字迹清楚，不得涂改 如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期.临床诊断：临床诊断应与所开药物相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。准确规范书写：药品名称、剂型、规格、用量、用法。其它特殊要求：中药饮片处方、超量处方（1 7 3 7）、每张处方药品数量、医师不得为本人开具处方、药品排列顺序、处方有效期、空白处划一斜线等。,处方用药的规范要求-合理用药问题,（1）适当的适应症： 与诊断相符。（2）适当的药物：安全性、有效性和经济性。（3）适当的病人：患者无用药禁忌症、发生不良反应的可能性最小.（4）适当的剂量、用药时间、用药途径、疗程、治疗目标。,不合理应用-抗菌药物 （现象）,给药间隔时间不当：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。剂量不合理：存在剂量偏大和疗程不足。用药与诊断不符：感冒、急性上呼吸道感染、腹泻常规使用抗生素。配伍不当：理化反应或药理拮抗广谱抗生素联用头孢拉定+左氧氟沙星，头孢噻肟钠+环丙沙星，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式,不合理应用-抗菌药物（原因）,过分依赖抗生素 将抗生素当作一种万能药 选择抗生素缺乏病原学依据 选择抗生素原则：根据患者的实际病情、感染的病原体、药物敏感试验及药物的抗菌谱综合考虑。习惯经验性用药 多使用广谱抗菌药 其他因素：患者因素及经济利益,不合理应用-抗菌药物（对策）,遵循抗生素用药原则：“能窄不广、能低不高、能少不多” 明确药物适应证 ：感染部位、感染性质、病原学检查、药物敏感试验尽量避免联合应用抗生素 加强临床药学指导和病原学监测,标准处方格式,Rp：药品名（剂型） 单位剂量*总量 Sig. 单位剂量 用法 每日次数,处方书写示例,1.口服药物：头孢克洛胶囊0.25g/粒12粒用法：2粒口服2次/日2.外用药物：玻璃酸钠眼水5ml1支用法：2滴 点右眼3次/日,处方书写示例,3.静脉输液处方： 左氧氟沙星注射液0.2X6瓶用法：0.4静滴40滴/分一天一次（Sig: 0.4I.V.GttQ.D.）4.肌注药物处方： 注射用青霉素钠（粉针）80万单位X6瓶用法：80万单位肌注 一日二次皮试 （） （Sig.80万uIM BIDAst()）,处方点评制度,2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。 2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。,处方点评的实施,处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理科等多学科专家组成。提供专业技术咨询处方点评工作小组：,处方点评的实施,具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：总处方量 1； 每月点评处方绝对数100张；病区医嘱单抽样率：1%（按出院病历计） 每月绝对数30份（随机）,处方点评依据,依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,处方点评的结果,合理处方不合理处方 1.不规范处方 2.用药不适宜处方 3.超常处方,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项， 书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、 签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄 的；,不规范处方,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开 具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等 书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自 用”等含糊不清字句的；,不规范处方,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或 药品超剂量使用未注明原因和再次签 名的（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书 写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,不规范处方,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用 量，急诊处方超过3日用量，慢性病、 老年病或特殊情况下需要适当延长 处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用 毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定的；,不规范处方,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求 标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,（一）适应症不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。,超 常 处 方,1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,门急诊处方点评,处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人： 填表日期：,注：有1 无0；,点评内容即为平时审方的“四查十对” 查处方，对科别、姓名、年龄 查药品，对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 查用药合理性，对临床诊断,一、诊断和用药不符为主的处方分析,皮肤科患者周某，男，33岁 临床诊断：湿疹 处方：头孢妥仑匹酯片0.1g10片3盒 用法用量：0.2g qd po,分析：A、头孢妥仑匹酯片使用说明书中适应证不包括湿疹，且有可能引起皮疹等不良反应。B、本品半衰期为1.3h，使用说明书要求bid。处方qd给药，用法不妥； 本品为酯化物，餐后服用生物利用度高，宜饭后服用，药师应作补充交待；C、本品为第三代口服头孢菌素类，对因湿疹等原因引起的皮肤感染可选用，故若患者为湿疹继发皮肤感染，则可以选用，但医师应写明诊断为皮肤感染便于药师审查。,二、药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处方分析,刘某，男，29岁临床诊断：前列腺炎 处方：左氧氟沙星胶囊， 碳酸氢钠片， 多西环素片， 奥美拉唑片,分析：A、碳酸氢钠可碱化尿液，当尿液pH过高时，可发生左氧氟沙星结晶尿。B、与抑酸剂同服，由于胃内pH增高，使多西环素、左氧氟沙星吸收减少，抗菌活性下降。,病区医嘱点评,与门诊处方点评的不同点：溶媒的选择、用量 1.抗菌药物的溶媒 溶媒的选择 -内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟。,2.中药注射剂的溶媒 中药注射剂多为成分复杂的混合物, 内含苷类、黄酮类、生物碱类等，多以胶体状态存在于药液中, 稀释时溶媒选择不当，易引起药液pH值的改变，而导致沉淀、变色、不溶性微粒的出现。 大多数选用葡萄糖溶液或根据说明书使用,按方法划分：技术干预 行政干预按时效划分：事前干预 事后干预,用药分析与医生讨论用药方案与患者交流收集用药相关信息接受用药会诊,重点问题公示或通报对合理用药情况进行奖惩,不合理用药的干预措施,在院病历调剂处方与医生沟通