发热的临床护理思维

发热病人的临床护理思维,昆明市第三人民医院 武昆利,发热的内涵,生理性体温发热过热,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。,发热：朋友还是敌人？,发热的不利代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）加重脑损害使病人不舒服易致高热抽搐,发热性疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,儿童发热,发热是儿科的常见症状，是儿童就诊的常见原因，占儿科和急诊就诊率的30。病史询问及体检后，大约1420的儿童发热的病因不明。儿童发热多由自限性感染引起，主要为呼吸道、胃肠道及中枢神经系统和泌尿道的病毒和细菌感染，不需干预会很快康复。然而，发热同时也是严重疾病的特点，发热儿童有患危重疾病的危险，可能处于感染的初期阶段，如菌血症、尿道感染、隐性肺炎或者早期的细菌性骨髓炎，排除此类疾病是发热处理的重要环节。医护人员很难区分二者，尤其当发热发生于年龄较小的儿童时。,发热 = 难题,“急则治标，缓则治本”,对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。,发热有害体温,有害体温，即需要实施降温措施的体温，文献中没有明确规定需要降温的体温界限。大多数护士了解发热的机理，同意由于下丘脑的精细调控体温不会无限制上升，但对于发热有害体温没有达成一致。且因地区及研究时间的不同，结论有所不同。沙特阿拉伯护士认为体温38。C需要降温，二十世纪八十年代末期美国研究认为有害体温为399。C美国护士则认为有害体温应为383。C而21世纪加拿大研究认为应为386。C。腋温37.1-38。5 。C每日测4次，腋温38.6 。C每4小时至少测一次。腋温38.6 。C要有降温标识。,降温后何时复测体温,高热患者降温后体温下降趋势的观察,体温的测量方式和测温次数,Gehri的研究中，对以往的114份病历进行回顾性研究，发现72采用肛温法，235采用腋温法，45没有专门的方法，而同一研究的第二阶段对12名医生和12名护士进行问卷调查时，发现大部分的医生选择肛温法，只有一半护士根据儿童的年龄选择测温方式每日的测温次数从5次到24次不等，没有明确的标准，与护士当日工作的繁忙程度以及家长的要求有很大关系，测温的具体时间也不固定。护士具有的发热知识不一致的现象与目前没有国际统一的指导手册，不同国名护士进行问卷调查时，发现大部分的医生选择肛温法，只有一半护士根据儿童的年龄选择测温方式。,识别高危患者,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。,患者的初期评估,阶段1初级调查 初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？,阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？,主要的病史特点 更多的详细信息,目击者、医疗人员、亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物,目前的主诉既往史、慢性病、手术史住院经过（药物史、输血史及手术史）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史职业暴露史动物接触史旅游史系统回顾,病史对诊断贡献最大,急诊入院高龄严重的共存的慢性疾病严重的生理异常需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合,A 评估严重性,是临床医务应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量,纠正生理问题精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正护理诊断，护理措施对经验不足的护士来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。,B 体格检查,视，听，触呼吸和氧合 循环意识水平,各系统逐个检查,检查 视，听，触,患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。,迅速对患者进行详细的体格检查,看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。,辅助检查,血样检查放射检查心电图微生物学检查,系统回顾、文档记录,重要的生理、生命体征心率、心律血压 呼吸频率和脉搏意识水平,病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体护理诊断对目前病情进行文档记录,C 治疗,与上述措施同时进行,评估反应，回顾趋势选择最合适的治疗护理取得专家的建议和帮助,发热的处理,药物降温,患者的舒适度和体温是退热药应用需要考虑的因素，不要把体温的降低作为应用退热药的唯一标准,对乙酰氨基酚类药物被认为是治疗发热的一线药物，应用的剂量和患者年龄、体重有关系。大多数儿童的发热是自限性的，过度的应用退热药是不必要的，也存在潜在危害，这些危害包括有害的过敏反应和意外的药物过量,发热的处理,物理降温,应用较多的物理降温主要包括温水浴、头部湿敷及其它部位湿敷等，有经验的护士让患儿喝冷饮，从内部进行降温，但关于物理降温的适应症、应用指征的研究较少。文献中严格限制酒精擦浴的应用，随机实验证明，酒精擦浴会导致患童不舒适和酒精中毒，甚至会导致昏迷和死亡，但是酒精擦浴的应用仍然很广。,问题,退热药应用1小时后，若患者体温仍不降，此时，是否需要更换处理方法?,发热恐惧症,患者家属,护士,护士对儿童发热盲目的担忧，导致自身发生“发热恐惧症，在为家长进行健康教育时，将其传给家长，加剧了家长的担忧，导致家长采取更积极的处理方式。护士对儿童发热的不正确认知和行为，加剧了家长不必要的担忧和不正确的处理方式，而家长的担忧进一步促使医护人员积极为儿童进行退热处理，形成恶性循环。,建议 1,发热具有自限性，退热药的主要功用在于改善身体舒适度，有时并不能缩短疾病进程，甚至可能延长疾病持续时间。是否给予退热治疗，需权衡其可能的利与弊后决定。,监测的记录与回顾,监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。测量危重病人尿量是十分必要的。,将信息转变为有效的治疗,首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的老师进行指导。,建议 2,详尽的病史对于做出准确的诊断、确定病人的生理储备情况及制定病人的治疗选择是十分重要的。临床和实验室监测对治疗的反应是也十分重要的。,第三步：诊断性治疗,有的放矢原则,1961年Petersdorf 和Be