比索洛尔病例分享2

受体阻滞剂在冠心病中的临床应用及病例分享 趋利避害，规范使用，更多获益,昆明市第一人民医院心内科熊国昌,病历摘要-现病史,患者男性，76岁；主因“发作性胸痛5年，加重1周”于2013年9月12日入院。 患者5年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷，经休息数分钟可缓解。近1周轻微日常活动及静息状态下即反复发作胸闷胸痛，向颈部放射，含服硝酸甘油5分钟左右症状可缓解，无气促、晕厥等。,病历摘要-既往史,有高血压病史12年，血压最高180/110mmHg,服用倍他乐克25mg bid，代文及波依定治疗，血压控制在136/75mmHg左右有糖尿病史6年，服用二甲双胍及拜糖平治疗，血糖控制可。有高脂血症史, 服用阿托伐他汀10mg QN治疗。有吸烟史40余年，已戒5年。有慢阻肺病史10年。,病历摘要-体格检查,入院查体：BP 130/78mmHg，颈静脉无怒张，桶状胸，胸部叩诊过清音，双肺听诊呼吸音偏低，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率82次/分，未闻及病理性杂音。肝脏未触及肿大，下肢无水肿。,病历摘要-辅助检查,术前生化检查：9月13号 血常规、凝血四项、肝肾功能均正常、动脉血气分析正常。尿常规：尿蛋白+ALT:25 U/L, AST 50U/L，GGT 42 Cr: 63 mol/L GLU:6.43 mmol/L 餐后2小时血糖：8.2 mmol/L，GHBA1C 6.9% CK 67 U/L, CK-MB 8 U/L CHOL 5.74mmol/L， TG 1.71mmol/L HDL-C 0.98mmol/L，LDL-C 3.95mmol/LCRP 3.36mg/LTNT0.0015mg/mL,胸片及心脏彩超,胸片：心胸比例正常，肺纹理增粗紊乱心脏彩超：心脏大小及结构功能正常肺功能:中度阻塞性肺通气功能障碍,诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛原发性高血压病3级，极高危2型糖尿病高脂血症慢性阻塞性肺疾病,病例特点,高龄老年男性反复发作不稳定心绞痛合并2型糖尿病，高脂血症，慢性阻塞性肺疾病，高血压等多种疾病,问题,能用-受体阻滞剂吗？病人能获益吗？选择什么样的-受体阻滞剂更好？-受体阻滞剂多大剂量？,拜阿司匹林 0.1g Qd波立维 300mg po st, 75mg Qd可定 10mg QN 比索洛尔 5mg Qd代文 80mg Qd波依定 5mg Qd拜糖平 50mg tid 第一口饭嚼服达美康缓释片 30mg Qd克赛针 0.4ml IH Q12h,治疗方案,左主干无明显狭窄。前降支近端狭窄95 % -99%；回旋支中远段段狭窄70%，右冠状动脉近中狭窄50%。行前降支及回旋支PCI术,次日拟行介入诊断和治疗,病情变化及剂量调整,入院第三天，患者未诉胸痛。BP126/80，HR 72次/分，肺部未闻及干湿性罗音。比索洛尔 10 mg Qd入院一周后出院。出院时未再发作胸痛。BP120/76mmHg，肺部未闻及干湿性罗音。 HR 60bpm出院1月后复查：无胸闷胸痛发作。BP 126/76mmHg,HR 58bpm,“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”,1988年 Sir James Black 因此而获得诺贝尔医学生理学奖,-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用,危险因素,动脉粥样硬化和LVH,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病终末期,死亡,MAPHYUKPDS,ISIS 1BHAT ect.,CAPRICON,MERIT-HFCIBIS,COPERNICUS,阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石,1. Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 2. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-813. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e11574. Bassand JP, et al. Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660,阻滞剂：中国指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石,1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20.2. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(4):295-304.,阻滞剂：欧美最新权威指南一致推荐，冠心病长期治疗的基石,1. Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 2. Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):28-66. 3Smith SC Jr, et al. Circulation 2006;113;2363-2372,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.00.80.60.40.20.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD,心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,-受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验 3658,MIAMI研究 1250,ISIS研究 1522,Malmberg et al. 2969,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）,Gundersen et al. 3463,Kjekshus et al. 4956,BHAT研究 2535,-阻滞剂选择,高选择性兼有脂溶性1受体阻滞剂，应优先选择1选择性阻滞剂（如比索洛尔）副作用较少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病的患者有内源性拟交感神经活性的-阻滞剂（如吲哚洛尔、醋丁洛尔）不能应用于心肌梗死后患者肾上腺素能阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在心肌梗死时使用,Howard PA, et al. Am Fam Physician 2000, 62:1853-60, 血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内 保持理想的选择性 1-阻滞效应 降压 T:P ratio 89% 用药后18h24h 的 1 阻滞作用强 有利于控制血压晨峰 给药次数 ，改善病人的依从性 不良反应 对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低 中枢不良反应更少 疲劳感显著降低,比索洛尔特点,国内外权威指南一致推荐，冠心病患者的目标心率控制为5560次/分,国内外权威指南一致认为，应当足量使用阻滞剂，达到目标心率控制1,2,1. Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 2. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20.,阻滞剂类药物如何调整到靶剂量?,治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到靶剂量不能耐受靶剂量时应该是最大的耐受剂量达到靶剂量后应长期维持, 避免中断治疗继发临床症状恶化即使症状没有改善, 患者可以耐受的条件下，BB长期治疗也可降低主要临床事件的危险性,-受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗