PBL讨论分析

临床PBL讨论分析,重症肌无力,临本2班第三小组,重症肌无力,重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholinergic receptor，AChR)。本病应称为获得性自身免疫性重症肌无力，通常简称重症肌无力。 20世纪70年代由于烟碱型乙酰胆碱受体(nAchR)能够从电鱼放电器得到提纯，以及同位素标记蛇毒-神经毒素放射免疫分析的应用，发病机制的研究取得了突破性进展，国内外证实MG主要是横纹肌肌膜烟碱型乙酰胆碱受体(nAchR)自体免疫性疾病。基本病理变化是突触后膜表面面积减少、nAchR含量降低。临床特征是骨胳肌活动时容易疲劳，休息或用胆碱酯酶抑制药可以缓解。受累肌肉的分布因人因时而异，而并非某一神经受损时出现的麻痹表现。,病例:,患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。,名词解释,低频电刺激衰减明显：一般以15%作为波幅递减正常范围的最高限高频无递增：波幅上升75%为可疑，上升100%以上为异常A型：轻度全身型（30%）；进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感痿证：筋骨痿软，肌肉痩削，皮肤麻木，手足不用的一类疾患，是肢体筋脉弛缓软弱废用的病证眼睑下垂：眼睑俗称眼皮。眼睑下垂通常指的是上眼睑下垂，即上睑下垂，表现为上眼睑部分或完全不能抬起，致上眼睑下缘遮盖角膜上缘过多，从而使病眼的眼裂显得较正常眼裂小。,入院后查体：T36.7、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；(骨头正常)乙酰胆碱受体抗体待回报。根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（A型）”。中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。,行新斯的明试验：重症肌无力药物试验。注射一定剂量的新斯的明相关药物比如溴吡斯的明，肌肉无力症状有明显缓解，停药后症状又加重则基本说明是乙酰胆碱能受体或者是神经肌肉接头病变，即重症肌无力。T36.7：体温36.7摄氏度。对大多数正常人来说，口腔体温范围在36.737.7之间 (而37.19仅是一个平均值)，腋窝温度范围在36.037.4，直肠温度范围在36.9 37.9。P86次/分：脉率每分钟86次。正常人脉搏跳动每分钟60-100次。R19次/分：呼吸频率每分钟19次。正常成年人每分钟呼吸1620次。BP120/78mmHg：血压120/78mmHg。一般正常人每日血压波动在2.74.0千帕(2030毫米汞柱)范围内。,讨论问题,1.重症肌无力的发病机制与病因是什么？2.重症肌无力的临床表现，特点及分型？3.重症肌无力的诊断依据？4.治疗重症肌无力的药物有哪些？5.重症肌无力会遗传吗？6.重症肌无力与胸腺瘤的关系？7.重症肌无力治疗有何新进展？,重症肌无力的发病机制与病因是什么？,重症肌无力的病因主要有三种1. 免疫系统异常。重症肌无力是一种自身免疫系统疾病，因此，病人的免疫系统一定是不正常的。临床研究发现，本病患者体内许多免疫指标异常，经治疗后临床症状消失但异常的免疫指标却不见改变，这也许是本病病情不稳定，容易复发的一个重要因素。,2. 遗传。重症肌无力是一种可以遗传的疾病，有家族史的人患此病的可能性很大。近年来许多自身免疫疾病研究发现，它们不仅与主要组织相容性抗原复合物基因有关而且与非相容性抗原复合物基因，如T细胞受体、免疫球蛋白、细胞因子、凋亡等基因有关。,3. 外因。这里所指的外因主要是指环境、饮食等因素。临床发现，某些环境因素如环境污染造成免疫力下降;过度劳累造成免疫功能紊乱;病毒感染或使用氨基糖苷类抗生素或D青霉素胺等药物诱发某些基因缺陷等重症肌无力原因。,病理,1.肌纤维 局灶性炎性变。 肌纤维间、小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为淋巴溢现象。 散在的失神经性肌萎缩。2.神经肌肉接头 电镜下可见突触间隙增宽，突触后膜皱褶减少 。,临床表现,任何年龄的两性均可发病，女性略多于男性 。发病高峰：第一个高峰为2040岁，以女性多见；第二个高峰为4060岁，以男性多见，多伴胸腺瘤。 全身骨骼肌均可受累，但以脑神经支配的肌肉（眼外肌，面肌，延髓肌）受累较脊神经支配的肌肉更多见。,临床特点,受累肌极易疲劳，连续收缩后无力明显加重，经短时休息后好转 。肌无力症状易波动，晨轻暮重。妊娠、感冒、精神刺激等均可使症状加重。 受累骨骼肌无力的范围不能按神经分布解释。,临床分型,Osserman分型III型：重症激进型 症状危重，发展迅速，在数周至数月达到高峰，有呼吸危象。药效差，死亡率高。 IV型：迟发重症型 症状同III型，从I型发展为IIA，IIB型，经二年以上进展期渐发展而来。,诊断,依据：病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性、晨 轻暮重 。 1.疲劳试验：使病肌反复地收缩，若出现暂时性 瘫痪或无力，而休息后逐步恢复者为阳性。 2. 药物试验：新斯的明最常见。可予新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20-30min症状明显减轻者则为阳性。 3. AchR-Ab测定：高滴度AchR-Ab支持MG诊断。 4.重复电刺激：低频重复电刺激电位波幅递减 10%以上为阳性,治疗重症肌无力的药物有哪些？,1. 胆碱酯酶抑制剂：如吡啶斯的明，提高神经肌肉之间的连接性能, 可以改善肌力，但不能解除病因。常见的副作用包括：胃肠道不适、流涎流泪、尿频。2. 皮质激素：如强的松，这类药物抑制免疫系统，限制抗体的产生。但长期使用会有一些严重的副作用，如骨质疏松、体重增加、肥胖、糖尿病、易感染等。3. 免疫抑制剂 ：如硫唑嘌呤，抑制免疫可能会有严重的副作用，如易感染、肝功能异常、不育、罹癌风险增加等。,危象的处理方法及注意事项,一、处理方法：保持呼吸道通畅，必要时气管切开人工呼吸机辅助呼吸新斯的明1mg静脉滴注控制感染，维持水、电解质平衡停用抗胆碱脂酶药和激素二、注意事项：禁用或慎用下列药物氨基糖苷类及多粘菌素类抗生素中枢神经系统抑制剂神经肌肉阻滞剂和抗心律失常药,其他疗法,血浆置换术： 类似透析，使血液流经特殊的机器，滤除抗体。疗效维持数周，重复治疗可能需要静脉置管，有低血压、出血、过敏等风险。静脉输注免疫球蛋白： 输入正常抗体，改变免疫反应，风险比血浆置换术和免疫抑制剂低，但起效需要1-2周，疗效维持1-2月。副作用较少，如寒战、头晕、头痛、体液增多等。预防：主要是提高自己的身体素质,重症肌无力会遗传吗?,专家指出，判断疾病是否遗传，还要从疾病的病因来看。重症肌无力的发病原因虽然现在不是很明确，但是确是最具代表性的一种自身免疫性疾病，正是因此，重症肌无力有一定的遗传性，患者体内存在易感基因，调查发现部分患者有阳性家族史。 临床上，一些女性重症肌无力患者所生的新生儿会患有患重症肌无力，在出生时就出现症状。常有合并吸吮困难和下咽困难，呼吸困难，眼睑下垂，面肌无力等症状。家族中有其他重症肌无力病人，如兄弟或姊妹，正常女性所生的新生儿为常染色体隐性遗传，出生时有严重的呼吸困难和摄食困难，尤以呼吸暂停为特点。根据遗传因素的不同，重症肌无力的遗传可分为先天性重症肌无力和家族性婴儿型重症肌无力两种,重症肌无力与胸腺瘤的关系?,胸腺与人体的免疫功能有密切的关系，而重症肌无力主要就是因免疫出现异常而得病的。胸腺位于胸骨后面的胸腔前纵膈内，是人体重要的淋巴器官，其功能与免疫紧密相关。胚胎后期及初生时，人胸腺约重10-15克，随年龄增长，胸腺继续发育，到青春期约30-40克。此后胸腺逐渐退化，淋巴细胞减少，脂肪组织增多，至老年仅15克。 重症肌无力和胸腺疾病的关系特别密切，大部分重症肌无力患者都会出现各种胸腺疾病。90%的重症肌无力病人有胸腺异常，约有70%病者伴发胸腺增生，10-15%的患者伴发胸腺瘤。部分患者胸腺切除后症状明显改善，AChR抗体的滴度明显下降，这些现象均表明胸腺与重症肌无力相关。 由此可见，重症肌无力和胸腺的关系的确是比较密切的，得了重症肌无力之后，在诊断的时候一定要进行胸腺疾病的诊断，因为得胸腺疾病的可能性是很大的，如果得上了胸腺疾病，则在治疗上要进行充分的考虑。,重症肌无力治疗有何新进展？,重症肌无力的治疗方法1. 手术治疗方法。