脑梗塞-病历模板

宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 入入 院院 记记 录录 姓名 住院号 住院号 姓 名 李旦娃 职 业 农民 年 龄 62 岁 住 址 榜罗镇积麻村 性 别 男 入院日期 2011 年 8 月 21 日 民 族 汉族 记录日期 2011 年 8 月 22 日 籍 贯 甘肃通渭 病史叙述者 患者本人 婚 姻 未婚 可靠程度 可靠 主 诉 头痛 头晕半年余 加重伴右侧肢体无力 2 周 现病史 患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛 头晕 无恶心 呕吐等症状 呈渐进性加重 当时 在附近诊所给予治疗 具体药名及剂量不详 后症状无好转 继之出现右侧肢体麻木 酸软 无力行走 不能拿重 物 不能参加重体力劳动 曾到县医院住院治疗 行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞 脑萎缩 后症状缓解 予入院 2 周前因受精神刺激后上述症状进一步加重 且伴有意识障碍症状 其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗 门 诊以脑梗塞收住入院 患者自发病以来神清 精神差 饮食减退 二便如常 夜间睡眠差 体重无明显减轻 既往史 否认肝炎 结核等传染病史 无药物过敏史 个人史 出生于本地 无疫区居住史 无吸烟及饮酒爱好 婚姻史 未婚未育 家族史 否认家族性遗传病史 体 格 检 查 体温 36 8 脉搏 76 次 分 呼吸 18 次 分 血压 125 70mmHg 发育正常 营养良好 神志清 扶拐杖步入病房 被动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 皮肤 弹性良好 全身浅表淋巴结无肿大 头颅五官无畸形 发黑分布均 双侧瞳孔等大同圆 对光反射灵敏 结膜无充 血 巩膜无黄染 耳廓正常 外耳道无异常分泌物 双乳突无压痛 听力粗测正常 鼻外形正常 鼻腔通畅 无异 常分泌物 鼻窦无压痛 口唇红润 扁桃体无红肿 咽峡无充血 颈软 颈动脉搏动正常 颈静脉无充盈及怒张 气管居中 甲状腺无肿大 未触及肿大淋巴结 未闻及血管杂音 无颈项强直 胸廓对称无畸形 乳房正常对称 双侧呼吸运动一致 肋间隙无增宽及变窄 双侧语颤对称 双肺叩诊清音 肺上下界正常 双肺听诊呼吸音清 未 闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动位置正常 触诊无抬举感及震颤 无心包摩擦感 叩诊心 脏相对浊音界正常 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 肛门及生殖器未查 脊柱呈生理弯曲 活动正常 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 2 页 床位 科别 住院号 各棘突无压痛 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 腹壁反射正常 肱二头肌反射正常 跟膝腱反射正常 巴彬氏征 查达克氏征 霍夫曼氏征均未引出 辅 助 检 查 通渭县人民医院 CT 提示 多发性脑梗塞 入 院 诊 断 脑梗塞 记录者 病 程 记 录 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 3 页 床位 科别 住院号 2011 年 8 月 21 日 患者李旦娃 男 62 岁 系甘肃通渭榜罗积麻村农民 主因头痛 头晕半年余 加重伴右侧肢体无力 2 周入院 患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛 头晕 无恶心 呕吐等症状 呈渐进性加重 当时在附近诊所给 予治疗 具体药名及剂量不详 后症状无好转 继之出现右侧肢体麻木 酸软 无力行走 不能拿重物 不能参加 重体力劳动 曾到县医院住院治疗 行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞 脑萎缩 后症状缓解 予入院 2 周前因受精 神刺激后上述症状进一步加重 且伴有意识障碍症状 其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗 门诊以脑梗塞收 住入院 患者自发病以来神清 精神差 饮食减退 二便如常 夜间睡眠差 体重无明显减轻 入院查 体温 36 8 脉搏 76 次 分 呼吸 19 次 分 血压 125 70mmHg 发育正常 营养良好 神志清 扶拐杖步入病 房 被动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 皮肤弹性良好 全身浅表淋巴结无肿大 头颅五官无畸 形 发黑分布均 双侧瞳孔等大同圆 对光反射灵敏 结膜无充血 巩膜无黄染 耳廓正常 外耳道无异常分泌物 双乳突无压痛 听力粗测正常 鼻外形正常 鼻腔通畅 无异常分泌物 鼻窦无压痛 口唇红润 扁桃体无红肿 咽峡无充血 颈软 颈动脉搏动正常 颈静脉无充盈及怒张 气管居中 甲状腺无肿大 未触及肿大淋巴结 未闻 及血管杂音 无颈项强直 胸廓对称无畸形 乳房正常对称 双侧呼吸运动一致 肋间隙无增宽及变窄 双侧语颤 对称 双肺叩诊清音 肺上下界正常 双肺听诊呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖 搏动位置正常 触诊无抬举感及震颤 无心包摩擦感 叩诊心脏相对浊音界正常 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音 肛门及生殖器未查 脊柱呈生理弯曲 活动正常 各棘突无压痛 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正 常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 腹壁反射正常 肱二头肌反射正常 跟膝腱反射正常 巴彬氏征 查达克氏征 霍夫曼氏征均未引出 初步印象 脑梗塞 诊断依据 1 男性 头痛 头晕半年余 加重伴右侧肢体无力 2 周 2 查体 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 腹壁反射正常 肱二头肌反射正常 跟膝腱反射正常 巴彬氏征 查达克氏征 霍夫曼氏征均未引出 3 辅助检查 通渭县人民医院 CT 提示 多发性脑梗塞 治疗原则 暂给予扩张脑血管 改善微循环 营养脑细胞 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 4 页 床位 科别 住院号 记录者 2011 年 8 月 22 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软 行走无力无缓解 饮食减退 二便如常 夜间睡眠差 查 生 命体征平稳 一般情况差 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正常 各关节无 红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 原治疗不变 继续给予扩张脑血管 改善微循环 营养脑细胞 记录者 2011 年 8 月 23 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软 行走无力无缓解 饮食减退 二便如常 夜间睡眠差 查 生 命体征平稳 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正常 各关节 无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 继续给予扩张脑血管 改善微循环 营养脑细胞 记录者 2011 年 8 月 26 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软较前减轻 行走无力略缓解 饮食尚可 二便如常 夜间睡眠尚 可 查 生命体征平稳 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正 常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 继续给予扩张脑血管 改善微循环 营养脑细胞 记录者 2011 年 8 月 31 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软较前减轻 行走无力略缓解 有头痛 头晕症状 饮食尚可 二 便如常 夜间睡眠尚可 查 BP 160 110mmHg 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力 四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 继续给予扩张脑血管 改善微循环 营养脑 细胞 记录者 20011 年 9 月 4 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软较前减轻 行走无力略缓解 饮食尚可 二便如常 夜间睡眠尚 可 查 BP 160 100mmHg 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 5 页 床位 科别 住院号 正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 继续给予扩张脑血管 降压 改善微循环 营养脑细胞 记录者 2011 年 9 月 8 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软较前减轻 行走无力略缓解 有头痛 头晕症状 饮食尚可 二 便如常 夜间睡眠尚可 查 BP 160 110mmHg 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力 四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 继续给予扩张脑血管 降压 改善微循环 营养脑细胞 记录者 2011 年 9 月 12 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软较前减轻 行走无力略缓解 有头痛 头晕症状 饮食尚可 二 便如常 夜间睡眠尚可 查 BP 150 100mmHg 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右侧肢体肌力 四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 继续给予扩张脑血管 降压 改善微循环 营养脑细胞 记录者 2011 年 9 月 14 日 今日查房 患者神志清 右侧肢体麻木 酸软较前明显减轻 行走无力略缓解 头痛 头晕症状明显好转 饮 食尚可 二便如常 夜间睡眠尚可 查 BP 150 90mmHg 一般情况尚可 心肺无阳性体征 腹部无阳性体征 右 侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 患者及家属因病情明显好转 患 者及家属要求出院 办理出院手续 记录者 出 院 小 结 姓名 宝宝 鸡鸡 蔡蔡 家家 坡坡 医医 院院 病病 历历 记记 录录 第 6 页 床位 科别 住院号 姓名 李旦娃 性别 男 年龄 62 岁 民族 汉 住院号 0479 入院日期 208 年 8 月 21 日 共住院天数 23 天 出院日期 2011 年 9 月 14 日 出院原因 病情好转 入院诊断 1 脑梗塞 出院诊断 1 脑梗塞 入院主要病史 体征 主要的诊治经过 出院时的症状 体征 检查情况等 李旦娃 男 头痛 头晕半年余 加重伴右侧肢体无力 2 周 查体 脊柱呈生理弯曲 活动正常 各棘突无 压痛 右侧肢体肌力四级 左侧肢体肌力正常 各关节无红肿 双下肢无水肿及静脉曲张 腹壁反射正常 肌张力 正常 肱二头肌反射正常 跟膝腱反射正常 巴彬氏征 查达克氏征 霍夫曼