处方调剂

情景三：西药处方调配,处方概述处方审核处方调配、核查与发药用药指导处方调配差错的防范与处理（了解）药学计算（了解）,第一节 处方概述,三、处方的分类,一、处方的性质,二、处方的格式,四、处方的书写,第一节 处方概述（重点）,处方管理办法对处方的定义：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。,医师和药师要接受过医药院校系统的专业教育。要取得专业技术职务任职资格。要在所执业的医疗机构开具和调配处方。,医师：诊断权、处方权；药师：审核、调配权。在处方管理办法第七章规定了相应的法律责任。,是药品消耗及药品经济收入的凭证和原始依据，是患者用药报销的真实凭证（医院药品收入约占43）,一、处方的性质,有处方权的医师为患者开具的处方。,现行版中国药典、卫生部、SFDA颁布的药品标准中收载的处方，具有法律约束力。,医院药剂科与临床医师根据医院日常医疗用药的需要，共同协商制订的处方。（只在本院有效）,二、处方的分类,R（拉丁文Recipe 请取），列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。,机构名称、科别、费别、姓名、性别、年龄、单位、门诊号或住院号、临床诊断、开具日期等。,医师签名，审核、金额、调配、核对、发药者签名，或专用签章。,三、处方的格式,处方的颜色,处方分为四种颜色：麻醉药品处方（淡红色）急诊处方（淡黄色）儿科处方（淡绿色）普通处方（白色） （二类精神药品处方） 电子处方：格式与手写处方一致，并签名。,四、处方书写（一）处方书写的基本要求,处方管理办法第二章第六条规定了处方书写应当遵守的15条要求，见教材P16所示。第15条关于对麻醉药品等特殊管理的药品开具处方时国家有明确规定，见补充内容:开具麻醉药品的医生要取得麻醉药品处方权。,为急诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品应符合以下规定：注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其它剂型，每张处方不得超过3日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。,处方中药物剂量的常用单位,重量单位：g, mg, ug(微克), ng（纳克）。（单方制剂）容量单位： L，ml, ul。单位: U，IU。（抗生素、维生素、生化药品、生物技术制品）克氏单位：KU （凝血酶）, 1KU相当于0.3IU的凝血酶。复方固体制剂的单位：片、粒、丸、袋等。注射剂单位：支、瓶。,处方要求的记忆技巧,各种剂型须体现，剂量数量要写清；特管药品规定严，一次三日七日限；,中西药品限五种，饮片不再上述中；开完药品划斜线，医师签名莫改动。,一张处方一个人，信息诊断写在前；字清名正药分行，用法用量合规定；,（二）处方中常见缩写及含义（重点）,每日（时）几次；,睡前必要；,口服注射，皮下肌肉，静注静滴，一一切记。,上午下午，餐前餐后；,记忆技巧：,Am pm； ac. pc.qd.bid.tid.qid. qh.q4h.qn. hs. prn/sos.po. Inj. H. im. iv. Iv gtt.,处方中常见缩写及含义（重点）,静脉注射iv，肌肉注射im,腹腔注射ip,皮下注射sc，口服po,饭前ac,饭后pc,每日1次qd,每晚1次qu,每4小时1次q4h,每日2次bid,每日3次tid,每日4次qid,灌胃ig,滴/每分gtt/min,1秒1s,2分钟2min,5周5wk，4天4d，7岁7a,摩尔/每升mol/L，千帕kPa（压力），白细胞WBC，血小板Plt，血小板计数BPC，血红蛋白Hb，葡萄糖Glu，尿素氮BUN，肌酐Cr，总胆红素IBI，总蛋白TP，白蛋白AL，球蛋白G，总胆固醇Tch，甘油三酯TG，尿蛋白UTP，尿糖US，单位u,国际单位IU,重量wt，容量vol,（三）处方中容易混淆的中文药名,化学药品的品种很多，名称各异，有些药品的名称（通用名和商品名）极为相似，要求医师和药师在处方书写和审核时要特别注意识别。如： 消炎痛和消心痛 他巴唑和地巴唑 克林霉素和克拉霉素 详见P21表2-2所示。说明：从2007年5月1日起，卫生部规定医生开具处方必须使用药品通用名称。,第二节 处方审核,三、药物相互作用和配伍禁忌,一、处方的形式审核,二、用药适宜性的审核,一、处方的形式审核,（一）审核资质开具处方（医师资格）：注册的执业医师或执业助理医师。审核、调剂人员：取得药学专业技术任职资格的人员。 （二）审核内容 1.前记、正文、后记的书写。 2.处方类型、开具时间、报销方式、有效性、医师签名等。,二、用药适宜性的审核,1.规定必须作皮试的药品，处方医师是否注明过敏实验及结果的判定；2.处方用药与临床诊断的相符性；3.剂量、用法的正确性；4.剂型与给药途径的合理性；5.是否有重复给药现象；6.药物是否有相互作用和配伍禁忌；7.其它用药不适宜情况。,用药适宜性审核记忆技巧,后面内容为逐条解释。,一皮二符三正确，,四合五重六禁忌，,用药不适归在七。,（一）规定皮试的药物，处方医师是否注明了过敏实验及结果判断（重点）,青霉素类、头孢菌素类、某些抗毒素和酶制剂注射 见P30表2-4和表2-5表2-4必须做皮试的常用药物表2-5文献提示需要做皮试的部分药物补充案例：普鲁卡因过敏死亡,补充案例：过敏引起的悲剧,1999年秋季的一天，淄博南定电厂组织职工篮球赛，一位队员在争抢中摔倒将腿划伤血流不止，厂里立即将其送到淄博市中心医院急诊室，当时值班医生是一位刚工作不到两年的大学毕业生，他处理伤口进行缝合时患者因普鲁卡因过敏死亡。患者的单位和家人接受不了这个现实，与院方发生矛盾，在医院大门口摆设灵堂，放出哀乐，打出“玩忽职守，草菅人命”的大标语。事后调查这位医生在处方中没有写对普鲁卡因做过敏实验，药师按方付药没做任何提醒。,（二）处方用药与临床诊断的相符性,1.非适应证用药。感冒用抗菌药。2.超适应证用药。口服黄连素（小檗碱）,研究发现有降糖作用，二甲双胍有减肥作用。 但这超出了药品说明书的适应症，必须告知。 3.撒网式用药。抗菌药滥用或试用，多种抗菌药合用、超剂量、超范围等。4.盲目联合用药。病因未明、单一抗菌药能控制的感染、大处方、联合用毒性大的药物未减量。5.过渡治疗用药。滥用抗菌药、激素、白蛋白及肿瘤辅助药 、盲目补钙等。6.有禁忌症用药。,（三）审核药物剂量、用法的正确性,1.核对剂量和单位、注意不能超剂量用药。 2.合并用药时要审核药物的使用方法，是否能混合静滴、用药的间隔时间等。,（四）审核药物剂型和給药途径的合理性,1.剂型与疗效（1）同一药物，剂型不同，作用不同。甘露醇：静滴可降低颅内压、脑水肿；外用洗剂常在做前列腺切除术时用于尿道。（2）同一药物，剂型不同，效果不同。 皮肤病的治疗：不同阶段用药剂型不同。急性期：溶液剂消炎。渗液期：溶液剂、油剂。亚急性期：糊剂、粉剂、洗剂。慢性期：软膏，润滑、护肤。（3）同一药物，剂型不同，作用快慢、强度、持续时间不同。 氨茶碱：注射剂、片剂、栓剂（4）同一药物，剂型不同，副作用、毒性不同 地平类缓释片比一般片剂副作用小。（头痛、下肢水肿等）,2.给药途径读懂、看清、避免差错。同一种药物给药途径不同，作用不同,如硫酸镁：外敷消肿、口服导泻（浓度50）、利胆（浓度33），注射：降压、抗惊厥。几种特殊剂型服用时的注意事项。肠溶、缓释、控释制剂：不宜研碎、嚼碎。,（四）审核药物剂型和給药途径的合理性,（五）是否有重复用药（重点）,1.一药多名：要求处方用通用名。2.复方制剂或中药中常含有的化学药品P28。（1）格列本脲：消渴丸、消糖灵都含有。（2）对乙酰氨基酚：大多数治疗感冒的复方中西药中都含此药。感康、白加黑、V银翘片、新复方大青叶片等。（3）氢氯噻嗪：复方利血平、降压避风片、珍菊降压片等。（4）氯苯那敏： 复方抗感冒药中含此药。如V银翘片、鼻炎康、扑感片。（5）麻黄碱：天一止渴糖浆。,三、药物相互作用和配伍禁忌 （一）药物相互作用的含义（重点）,两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用，所引起的药物作用和效应的变化。药物相互作用是双向的，既可以产生有益的结果，也可以产生有害的结果。药物相互作用既可以发生在体内的药动学和药效学方面，也可以发生在体外引起药品之间的理化反应。,（二）药物相互作用对药效学的影响（熟悉）,1.作用相加或增强（1）作用于不同的靶位例1：复方磺胺甲恶唑片 SMZ抑制二氢叶酸合成酶 TMP抑制二氢叶酸还原酶例2：硫酸阿托品胆碱酯酶复活剂（解磷定）（2）保护药品免受破坏 例1：亚胺培南/西司他丁钠（泰能，二肽酶抑制剂） 例2： 阿莫西林/克拉维酸钾（内酰胺酶抑制剂）,（二）药物相互作用对药效学的影响（熟悉）,1.作用相加或增强（3）促进机体的利用举例：复方左旋多巴片(美多巴）/苄丝肼或卡比多巴,均为多巴脱羧酶抑制，与左旋多巴合用后使左旋多巴进入脑内形成多巴胺，提高脑内药物浓度。（4）延缓或降低抗药性青蒿素乙胺嘧啶、磺胺多辛磷霉素内酰胺类、氨基甙类、大环内酯类异烟肼链霉素、利福平,2.协同作用和减少药品不良反应硝酸甘油普萘洛尔：协同，取长补短镇静催眠药麻黄碱：减轻嗜睡（某些感冒药）3.敏感化作用一种药物使组织或受体对另一种药物的敏感性增强。例如：排钾利尿药速尿、氢氯噻嗪等可使K丢失，心脏对强心苷敏感，易发生心律失常。,（二）药物相互作用对药效学的影响（熟悉）,4.拮抗作用竞争性拮抗：吗啡（中毒）纳洛酮、纳曲酮（解毒）非竞争性拮抗：发生在不同部位和受体。5.增加毒性或药品不良反应肝素阿司匹林 增加出血危险甲氧氯普安氯丙嗪 锥体外系反应氨基甙类速尿、万古霉素耳毒性肾毒性,（二）药物相互作用对药效学的影响（熟悉）,（三）药物相互作用对药动学的影响（熟悉）,1.影响吸收碱性药在碱性环境吸收好：氨茶碱碳酸氢钠金属离子影响四环素吸收：不能与牛奶同服影响胃排空的如阿托品等能使药物吸收增强促进胃动力的药如多潘立酮使药物吸收减少 2.影响分布药物与血浆蛋白结合率的大小是影响药物分布的重要因素。游离型药物血浆白蛋白结合型例如：阿司匹林、依他尼酸（利尿药)等如与磺酰脲类降糖药、香豆素类抗凝药、抗肿瘤合用后果。,3.影响代谢药酶诱导剂：能使药酶活性增强或合成增加的药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平，使药物代谢加快，作用减轻，应适当增加給药剂量。药酶抑制剂：能使药酶活性减弱或合成减少的药物，如链霉素、异烟肼、咪唑类抗真菌药等，使药物代谢减慢，作用增强，应适当减量。肝药酶：非专一性药物代谢酶，细胞色素P450酶系。,（三）药物相互作用对药动学的影响（熟悉）,4.影响排泄有些药物可以竞争性抑制肾小管的排泄、分泌、重吸收，增加或减缓药物的排泄。例如：青霉素与丙磺舒合用可延缓青霉素的吸收，使青霉素作用延长，毒性可能增加。巴比妥类中毒，碱化尿液可以加速排泄。,（三）药物相互作用对药动学的影响（熟悉）,（四）药物的体外配伍禁忌（重点）,主要表现在静注、静滴、肠外营养剂的配伍，包括药液浑浊、沉淀、变色、活性降低等。举例见P36，不能与青霉素合用的药物。药师在审查处方时要严格审查相互作用和配伍禁忌，有益的支持；有害的，拒绝调配或建议修改；对目前尚有争议的要提示医师注意或在监护条件下用药。找出常用中西药合用的优势和禁忌。,（五）化学药与中成药的联合应用（自学）,1.化学药与中成药联合应用的优势2.中成药与化学药合用的基本原则3.规避药物配伍禁忌,复习思考题,1.掌握处方的定义、性质、分类、格式、颜色。2.掌握处方书写的要求、常用外文缩写及含义。3.掌握处方的形式审核与用药适宜性的审核的内容。4.掌握必须做皮试和应该做皮试的常见药品。5.熟悉复方中西药制剂中常含有的化学药品种类。6.掌握药物相互作用的含义。7.掌握药物体外配伍禁忌的表现。8.熟悉药物相互作用对药效学和药动学的影响。 9.了解常用中西药品合用的优势和禁忌。,锥体外系是运动系统的一个组成部分,包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束,由基底神经节（新纹状体尾状核、壳核，旧纹状体苍白球、黑质）和丘脑底核、红核、网状结构等组成,主要调节肌张力、肌肉、运动和平衡。 能引起锥体外系反应副作用的药物有非那根、咳必清、阿托品、胃复安、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奋乃静等。锥体外系反应的表现有震颤性麻痹及迟发性运动障碍，表现为肌张力增强，面部呆板、动作迟缓、震颤或颈项强直、流涎、发音不清，多在用药后的23日后出现 。,第三节 处方调配、核查与发药,一、处方调配,（一）四查十对（重点）查处方：对科别、性别、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断。,（二）处方调配的流程和的注意事项,1.调配流程（补充，重点）,一、处方调配,2.注意事项（1）贵、麻药分别登记。（2）特殊保存条件的药品加贴标签。（3）拆零药品要有标识。药品名称、患者名称、药房名称、地址、电话（药袋上已经印好）；药品剂量、数量；用法用量、服用注意；调剂日期、储存方法等。,（二）处方调配的流程和的注意事项,一、处方调配,（三）特殊调剂,据处方要求临时调配如稀释、研磨、分装等。,一、处方调配,二、核查与发药,（一）核查由另一药师对药品进行核查，对前任药师的工作全面复核，逐一核对，确认无误后签字。（二）发药关键是药品与患者对号入座，防止张冠李戴。当面进行用药指导，交代服用方法和注意事项，复杂问题建议到咨询处。,第四节用药指导,一、患者的依从性,（一）依从性的含义指患者能遵守医师确定的治疗方案，服从医护人员和药师对其健康方面的指导。（二）不依从的后果1.治疗失败；2.药物中毒；3.干扰临床试验结果。,（三）提高依从性的方法,（1）简化治疗方案降低用药方案的复杂性，如采用长效制剂。（2）改善服务态度发药时认真交代，多与患者沟通交流，宣传用药知识。（3）加强用药指导设立用药咨询台，由经验丰富的药师进行答疑和指导，使患者尽可能减少自行停药等。（4）改进药品包装推行UDDS，使患者自我监督，减少差错。,一、患者的依从性,解释UDDS,是英文unit dose dispensing system的缩写 UDDS：称为单剂量配方系统。又称单元调剂，简称一次性包装。是调剂人员将患者所需服用的各种固体制剂按一次剂量用分包机单独包装，上面标注药品及服用信息。单剂量配方系统可以方便患者服用，防止差错，保证安全。,二、药品的正确使用方法,（一）部分药品服用的适宜时间P43表2-6 1.适宜服药时间可达到的效果顺应人体生物节律的变化，调动人体积极免疫和抗病因素；增强药物疗效，提高药物的生物利用度；减少和规避药品的不良反应；降低给药剂量，节约资源和费用；提高用药依从性。,二、药品的正确使用方法,（一）部分药品服用的适宜时间2.一般药品的适宜服用时间见P43表2-6所示。适合清晨服用的药物：肾上腺皮质激素类药、抗高血压药、抗抑郁药、利尿药、驱虫药、泻药等。适合餐前服用的药物：胃黏膜保护药、收敛药、胃动力药、部分降糖药、钙磷调节药、部分抗菌等。,适合餐中服用的药物：少数降糖药（二甲双胍，阿卡波糖、格列美脲）抗真菌药（灰黄霉素）非甾体抗炎药（舒磷酸，吡罗昔康等）肝胆辅助用药、助消化药抗血小板药、减肥药、分子靶向抗肿瘤药、抗结核药等。适合餐后服用的药物：非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚、布洛芬）、维生素B1和B2、组胺H2受体阻断剂、利尿药等。适合睡前服用的药物：催眠药、平喘药、血脂调节药、抗过敏药、钙剂、缓泻药等。,（二）16种剂型的正确使用方法见P4648所示（16种常见剂型）滴丸、泡腾片、舌下片、咀嚼片滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、含漱剂缓控释剂、鼻用喷雾剂、气雾剂（口腔）栓剂、透皮贴剂、膜剂、软膏剂、 眼膏剂。,二、药品的正确使用方法,补充案例:夺命药丸,案例来源：2008.04.13 CCTV.12死者：李秋华，女，34岁。成都温江区市民2007年10月的一天，李秋华服用山西杨文水制药公司生产的中成药“桂枝茯苓丸”（6g/丸）不慎误入气管窒息死亡。李秋华的家人将药厂告上法庭，要求公司赔偿26万元。2007.12.6，成都温江区法院做出判决，受害人负80的主要责任，厂方负20的次要责任，赔偿受害人家属55589元人民币。厂方不服，提起上诉。,案例讨论,1.根据前面所学知识，说明厂方上诉的理由。2.你认为厂方是否存在过错？3.如果你是受害者的亲属你是否起诉药厂？4.如果你是药厂的法人代表你是否接受法院的判决？你是否有更好的解决办法？5.该案例给我们哪些启示？,三、服用药品的特殊提示,（一）饮水对药物疗效的影响 1.服用时宜多饮水的药物平喘药、利胆药、蛋白酶抑制剂、双磷酸盐、抗痛风药、抗尿结石药、电解质药、磺胺药、氨基糖苷类抗生素。 2.限制饮水的药物 苦味健胃药、胃粘膜保护剂、止咳糖浆、硝酸甘油等。 3.不宜用热水送服的药物 助消化类、维生素类、活疫苗、含活性菌的药物。,（二）烟酒及饮食对药品疗效的影响1.饮酒的影响（1）降低药效。 降低疗效的实例。（解释双硫仑样反应）（2）增加不良反应的几率。 增加不良反应发生的实例。 2.吸烟的影响。影响药物的吸收、作用和功效。对麻醉药、解热镇痛药、镇静药的影响大。3.喝茶的影响。茶叶中的鞣酸能与药物中的多种金属离子结合而发生沉淀，影响药物的吸收。,三、服用药品的特殊提示,三、服用药品的特殊提示,4.喝咖啡的影响。影响药物的疗效，诱发骨质疏松、导致过度兴奋、拮抗镇静催眠药的作用等。5.食醋的影响。能与碱性药物发生中和反应使药物失效。6.食盐的影响盐的渗透作用可使血容量增加，促发充血性心力衰竭，导致尿量减少，使利尿药的效果降低。7.脂肪和蛋白质脂肪和蛋白质既能降低某些药的疗效，也能增加某些药的疗效，具体实例教材。8.葡萄柚汁 使通过CPY3A4代谢的药物生物利用度增加。 P50-54,补充知识：（课外阅读）,补充知识1：饮酒的危害,损害大脑左半球，使说、写、推理、计算能力和记忆力降低。对中枢神经系统先兴奋后抑制作用。（失控）导致高血压和心动过速。老人酒后猝死。刺激食道和胃肠道粘膜，引起炎症和溃疡。能导致消化系统癌症。对肝脏损害最突出，可导致酒精肝、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、肝癌等。使免疫力