动脉血气分析20151010

动脉血气分析,石碁人民医院ICU 陈志松2015-10-10,何为血气分析,应用专门的设备，通过测定人体血液的pH和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2），来了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段，称为血液酸碱与气体分析简称“血气分析”。,临床应用价值,动脉血气分析是判断呼吸功能的客观指标。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。,提 纲,一、血气分析标本采集的基本要求。二、判断呼吸功能。三、判断酸碱平衡状态。四、纠正酸碱平衡的原则。,合理的采血部位（桡动脉、肱动脉、股动脉）；严格地隔绝空气，在海平面大气压（101.3kPa，760mmHg）、安静状态下，采集肝素抗凝血；标本采集后立即送检，若血标本不能及时送检，应将其保存在4环境中，但不得超过2小时；吸氧者若病情许可应停止吸氧30分钟后再采血送检，否则应标记给氧浓度与流量。,提 纲,一、血气分析标本采集的基本要求。二、判断呼吸功能。三、判断酸碱平衡状态。四、纠正酸碱平衡的原则。,判断呼吸功能,常用的指标：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）Partial pressure分压Saturation 饱和度Artery 动脉Vein 静脉Pulse 脉搏,动脉血氧分压(PaO2)：是指血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值为95-100mmHg（12.6-13.3kPa）。临床意义：1.判断有无缺氧和缺氧的程度。轻度低氧血症：80-60mmHg中度低氧血症：60-40mmHg重度低氧血症：40mmHg当PaO260mmHg时，提示呼吸功能衰竭。当PaO220mmHg时，由于不同组织器官间氧降阶梯消失，有氧代谢不能正常进行，生命难以维持。,2.判断呼吸衰竭类型。若在海平面附近、安静状态下呼吸空气时PaO2测定值50mmHg,3.计算氧合指数。氧合指数降低是诊断ARDS的必要条件。 氧合指数=PaO2/FiO2 正常值：400-500mmHg 急性肺损伤（ALI）患者 300mmHg 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者200mmHg 举例：患者鼻导管吸O2流量8L/min，测得PaO2 80 mmHg。 吸入氧浓度FiO2 214氧流量（L/min） 21+46=45(%) 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.45177200mmHg 考虑可能存在ARDS。,动脉血氧饱和度（SaO2)：是指动脉血氧与血红蛋白（Hb）结合的程度，是单位Hb含氧百分数。即SaO2=HbO2/全部Hb100%=血氧含量/血氧结合量100% 正常值：95%-98%由于并非全部的Hb都能氧合而且血中还存在其他Hb，如高铁Hb、正铁Hb和其他变性Hb等，因此SaO2难以达到100%。SpO2能否记录100%？,SaO2与PaO2的关系：,SaO2反映缺氧并不敏感，而且有掩盖缺氧的潜在危险！宁酸毋碱！休克病人注意保温！,提 纲,一、血气分析标本采集的基本要求。二、判断呼吸功能。三、判断酸碱平衡状态。四、纠正酸碱平衡的原则。,判断酸碱平衡状态,常用的指标：pH值、二氧化碳分压（PCO2）、碳酸氢根浓度（HCO3-）、阴离子间隙（AG）。PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。代谢性酸碱平衡受HCO3-和AG影响。碳酸氢盐在不同测算条件下，可以派生出 SB， AB，BE，BB，TCO2，CO2 CP等一堆指标 ，但归根结底都是碱派的指标，理论上是应该同向变化的 。,1. pH值：是表示体液氢离子的浓度的指标或酸碱度。血液pH值实际上是未分离血细胞的动脉血浆中氢离子浓度H+的负对数值。pH值取决于血液中碳酸氢盐缓冲对（BHCO3/H2CO3）。其两者比值为20:1时，血pH值为7.40。动脉血pH值的正常范围为7.35-7.45，病理改变最大范围为6.80-7.80。pH7.35时为酸血症，pH7.45时为碱血症。HCO3-由肾调节，CO2由肺调节。HCO3-升高，pH升高；PCO2升高，pH降低。反之亦然。,2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：是指物理溶解在动脉血中的CO2分子所产生的张力。正常值：35-45mmHg（4.66-5.99kPa），平均值40mmHg（5.33kPa）。,3. HCO3- 即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-浓度。正常值 2227 mmolL平均值 24 mmolL 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3- 22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3- 27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿,4.阴离子间隙(anion gap,AG)是指血浆中的未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值（即AG=UA-UC）。计算公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。正常值122mmol/L，平均值12mmol/L。AG升高常见于固体酸过多：乳酸、酮体、水杨酸、甲醇、磷酸盐、硫酸盐等。AG升高数=HCO3-下降数。,正常 正常AG型代酸 高AG型代酸,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调包括单纯性酸碱失调和混合性酸碱失调。酸血症和碱血症是酸碱平衡失调所致血液pH变化的最终结果。在单纯性酸碱失调时，酸中毒导致酸血症，碱中毒导致碱血症；在混合性酸碱失调时，pH值取决于各种酸碱失调相互平衡后的结果。酸中毒或碱中毒是指机体内以HCO3-、PaCO2为原发改变引起pH变化的病理生理过程。以HCO3-下降为原发改变称为代谢性酸中毒，以HCO3-升高为原发改变称为代谢性碱中毒，以PaCO2升高为原发改变称为呼吸性酸中毒，以PaCO2下降为原发改变称为呼吸性碱中毒。,酸碱平衡失调类型：1.代谢性酸中毒（高AG型/AG正常型）2.呼吸性酸中毒3.代谢性碱中毒4.呼吸性碱中毒5.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒6.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒7.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒8.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒9.呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒10.呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒,区分酸碱失调类型的意义：代偿是1个原发病，混合是2个或多个原发病。发现潜在病因，并处理。,酸碱平衡判断7步法：,1.酸碱数据是否内部一致？2.是酸血症还是碱血症？3.是原发呼吸性的还是代谢性的？4.根据代偿公式：是单纯还是混合？5.根据计算AG：是否有高AG代酸？6.根据计算矫正的HCO3-：是否有非AG代酸或代碱？7.病因分析。,Are the data internally consistent?Is the patient acidemic or alkalemic?Is the primary disorder respiratory?Is the compensation for the metabolic acidosis appropriate?Since the patient has a metabolic acidosis,is this a hyperchloriemic or high anion gap type metabolic acidosis?Is there another(metabolic alkalosis) acid-base disturbance present?What is the delta anion gap(gap)?What are the causes of an increase in anion gap, especially in this patient?出处：杜斌血气分析/player.php/sid/XMzA4NTM1ODIw/v.swf,第一步：核实检测结果是否准确。Hendersen-Hasselbach equation（哼哈二氏方程式）pH=6.1+logHCO3-/(0.03PaCO2)简化方程式：H+=24PCO2/HCO3-,第二步：分清酸血症还是碱血症,pH7.35时为酸血症，pH7.45时为碱血症。,A. 根据临床资料，寻找导致酸碱失衡的原发原因。 B.分析pH的改变：与pH变化相同的酸碱失衡为原发性改变使pH趋向正常的酸碱失衡为代偿性改变原发的变化必然大于继发性代偿变化,第三步：分清原发性改变和继发的代偿性改变：,具体可以看pH值和PCO2改变的方向。 同向改变（PCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。,第四步：通过代偿公式计算预计代偿值，来判断是否存在混合性酸碱失调。,1.HCO3-与PaCO2改变呈背道而驰。PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定呼碱合并代碱；,可以直接判断混合性酸碱失调的情况,2.超过代偿极限。代偿有限度，可代偿不足，不会代偿过头。代偿超过极限者肯定为混合性酸碱失调。急性呼吸性酸中毒代偿HCO3-不会超过30mmol/L，否则合并代碱。慢性呼吸性酸中毒代偿HCO3-不会超过45mmol/L，否则合并代碱。代谢性碱中毒代偿PCO2不会超过55mmHg，否则合并呼酸。,3.简单计算。急性呼吸性酸碱失衡时，PaCO2急性改变： PaCO210mmHg， pH0.05 PaCO210mmHg， pH 0.10慢性呼吸性酸碱失衡时， PaCO210mmHg， pH0.03如pH值改变不符合预计值：混合性代酸或代碱。对于代谢性酸碱平衡紊乱：HCO3-每变化10mmol/L，pH向同方向变化0.15。,举例：男性，22岁，有糖尿病病史，现在患上呼吸道感染。Na=128mmol/L K=5.9mmol/L Cl=94mmol/L Glu=22mmol/L pH=7.19 PO2=102mmHg HCO3-=6mmol/L PCO2=15mmHg,第一步：酸碱数据是否内部一致。H+=24PCO2/HCO3- =2415/6 =60,内部一致。,第二步：是酸血症还是碱血症。pH=7.197.35,是酸血症。,第三步：是原发呼吸性的还是代谢性的？ pH=7.197.35 PCO2=1512,高AG代酸。,第六步：根据计算预计的HCO3-：是否有非AG代酸或代碱？AG=测得的AG-正常AG预计的HCO3- = AG+测得的HCO3-如果27，存在代碱。,本病人AG=28-12=16预计的HCO3- =16+6=22在正常范围（22-27）,没有非AG代酸或代碱。结论：单纯的高AG代酸。,第七步：病因分析。高AG代酸的常见原因：1.无机酸排泄减少：如急、慢性肾衰竭致硫酸根、磷酸根潴留。2.有机酸生成过多：如酮体产生过多（糖尿病，饥饿，酒精中毒等），乳酸产生过多（休克，组织缺氧，严重肝病，严重烧伤，剧烈运动，双胍类口服降糖药等），其他，如高热，严重感染，外伤等分解代谢亢进，钾摄入过多等。3.有机酸摄入过多：如甲醇、乙二醇、水杨酸类等。,本病人糖尿病，血糖22mmol/L，最可能病因：糖尿病酮症酸中毒。,例二：男性，35岁，车祸致骨盆骨折，神志淡漠，四肢湿冷，呼吸急促。心率135次/分，血压85/45mmHg。 Na=142mmol/L K=5.3mmol/L Cl=100mmol/L Glu=11mmol/L pH=7.32 PO2=95mmHg PCO2 =30mmHg HCO3-=15mmol/L。,第一步：酸碱数据是否内部一致。H+=24PCO2/HCO3- =2430/15 =48,内部一致。,第二步：是酸血症还是碱血症。pH=7.327.35,是酸血症。,第三步：是原发呼吸性的还是代谢性的？ pH=7.327.35 PCO2=3012mmol/L结论：高AG型代谢性酸中毒，休