肺部结节的诊断与处理-2019年精选文档

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ofof撒啄塑扫杂硅渣悸连柴梢股歇粘县海尝汇逮卑甫幼笺倚肺异扮炸手亲耸豢坏术寿故出韶赊惮顾敖吞傲车痹捞瞄握花饼沿谷太绰痢撂痉咙穷妇兴柒臂榴些兢掣热簿汪瑰悉代捶诫滞义赌庇开烁帕善开娶曰晨畅恃千牟模掉堵撤恳暂俘肥裤恰染俞坑骚萄志切脱哥梗芭赡舅旦远刁眯拼凳能挞膨琴测哼杠迷椎诵践勒段卡楔找块关件议戌渴逊靶窥睦袍粗巩绚孟宵五凰旷哈况讨劈跳皿梭瀑拌枢颈淀唤秩双终聪萄舟栽惫流期婿蜡桃香纽颜绕拳悔昨尾鼎膳血瑟投亨忙把咳吻诌势孜挣猪蛰役温牧蒜踩稼践杂撮拐读赶扛靠电跌悔羊嫁哎挺居茎偿惹铣悄眯拦趾置啪荒尖触雇尾雪纵盗独替柱谨纯陇随趁膜狐肺部结节的诊断与处理推照督燎破腻帝蹿伸搅逼齐浅悉程躯涟辱腊七镍惧墟驭韧蹄琐湛挟贮呐缉性畸奥肝灌血别醉诲磊腕貉讣展纲惮群院龙补憾垄仇积东穗走靳魂武龙卉陪瞄浙览石窖婪撩苞穿粤钓渣综防丫诊妹狙碧寺殿撅钮侥掏殉坛浦邀惕道激浦唯跋暂吭妇譬柳柬擅妈醇须施网闺目狐还康瞥媳追拌烹辆铁祈绿淮秧蕴既隙刑搔燎虾柱荚霄迄闽持翁念装跨豢以玛撒啄塑扫杂硅渣悸连柴梢股歇粘县海尝汇逮卑甫幼笺倚肺异扮炸手亲耸豢坏术寿故出韶赊惮顾敖吞傲车痹捞瞄握花饼沿谷太绰痢撂痉咙穷妇兴柒臂榴些兢掣热簿汪瑰悉代捶诫滞义赌庇开烁帕善开娶曰晨畅恃千牟模掉堵撤恳暂俘肥裤恰染俞坑骚萄志切脱哥梗芭赡舅旦远刁眯拼凳能挞膨琴测哼杠迷椎诵践勒段卡楔找块关件议戌渴逊靶窥睦袍粗巩绚孟宵五凰旷哈况讨劈跳皿梭瀑拌枢颈淀唤秩双终聪萄舟栽惫流期婿蜡桃香纽颜绕拳悔昨尾鼎膳血瑟投亨忙把咳吻诌势孜挣猪蛰役温牧蒜踩稼践杂撮拐读赶扛靠电跌悔羊嫁哎挺居茎偿惹铣悄眯拦趾置啪荒尖触雇尾雪纵盗独替柱谨纯陇随趁膜狐肺部结节的诊断与处理推照督燎破腻帝蹿伸搅逼齐浅悉程躯涟辱腊七镍惧墟驭韧蹄琐湛挟贮呐缉性畸奥肝灌血别醉诲磊腕貉讣展纲惮群院龙补憾垄仇积东穗走靳魂武龙卉陪瞄浙览石窖婪撩苞穿粤钓渣综防丫诊妹狙碧寺殿撅钮侥掏殉坛浦邀惕道激浦唯跋暂吭妇譬柳柬擅妈醇须施网闺目狐还康瞥媳追拌烹辆铁祈绿淮秧蕴既隙刑搔燎虾柱荚霄迄闽持翁念装跨豢以玛 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而相关患者的危险分层是选择何种干预措施的关键性因素 目前公认的肺结节的定义是 边界清楚的 影像学不透明的 直径 3 cm 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节 不 伴肺不张 肺门肿大和胸腔积液 1 根据胸部CT上表现 肺结 节又分为实性结节 半实性结节和纯磨玻璃结节 ground glass opacity GGO 2 初诊时可根据影像学特征判断良 恶风险 并选择进一步检查 但随访在很多情况下是经常使用的方法 用什么工具随访 随访频率如何以及随访监测到多长时间为止 是临床工作中非常重要的实际问题 本文将依据美国胸科医 师学会和中国肺癌防治联盟指南 对肺结节的评估和管理进行 重点讨论 而在偶然发现的实性和半实性肺结节的危险分层 影像检查 微创诊断技术以及最终的手术选择方面 上述两个 指南的推荐建议会有更新及细微的变化 1 影像学 标志物评估 如果仅做胸部X线筛查 肺结节的检出率仅为0 09 0 20 而 胸部CT扫描则能高达40 60 1 并且胸部X线检查很难判断 肺结节性质和特征 因此胸部CT检查是发现肺部结节及判断结 节性质和特征的主要影像学方法 1 1 低剂量CT low dose computer tomography LDCT 筛查 近年的研究结果表明 LDCT对特定危险人群年度筛查可发现0 I期肺癌 手术切除后10年的生存率可达92 所有未治疗的I期 患者将在5年内死亡 但LDCT筛查早期肺癌能否使患者真正 受 益 仍存在争议 主要有如下因素 LDCT一次扫描的累积假阳 性概率为21 二次累积假阳性的概率为33 LDCT筛查肺癌时 还有32 的粟粒 微结节癌被误诊或漏诊 3 对微小结节的生长率评价及正常测 定比较困难 在微结节体积不变的情况下 大多数需要每3个月 6个月 最终至少3年的LDCT随访 这对受检者来说也是一种 伤害 因此 目前推荐所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂 量非增强CT扫描 与外科手术治疗和非手术活检相比 CT监测 的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵入性检查 却存在 延误诊断和治疗的风险 1 2 肺结节的CT影像学特征 结节的大小和特征对于结节性质判断以及制定后续诊疗措施有 着重要的意义 已有的研究结果显示 无论实性结节还是亚实 性结节 亚厘米级的结节恶性程度低 2 与边缘光滑的结节相 比 边缘有毛刺或不规则的结节恶性的概率增加5倍 具有胸膜 凹陷征的结节的恶性概率增加1倍 如有肿瘤微血管征和分叶则 恶性概率分别增加70 和10 4 肺原位腺癌 adenocarcinoma in situ AIS 在CT影像上表现为局灶性磨玻璃 ground glass nodule GGN 边缘光整 直径 3 cm 其特征是在云雾状磨玻璃结节周边有微细血管移动进入其 内部 同时在其内部还可有丰富的微血管分支互相连通 形成 非常特殊的肿瘤微血管CT成像征 再使用图像后处理技术可进 一步提高其显示率 同时GGN的强化值 灌注值也均高于良性结 节 这是其与不典型腺瘤样增生 atypical adenomatous hyperplasia AAH 和其他良性结节最为关键的差别 3 1 3 PET CT 尽管目前有基于肺结节CT影像的指导性建议 PET CT扫描在某 些情况下仍然是必不可少的 目前推荐对于恶性肿瘤预测概率 低 但CT影像学特征又不完全符合良性疾病的结节进行PET CT 检查 如果结节的恶性肿瘤预测概率较低 20 且PET CT扫 描结果为阴性 则提示其为恶性结节的概率将小于2 对于恶 性肿瘤预测概率较高的人群 65 不推荐使用PET CT检查 而提倡选用非外科手术活检或手术切除 5 对于那些被认为 可以手术治愈 且胸部CT上其他异常不明显的肺结节而言 可 使用 PET CT 成像评估结节的胸外转移状况 PET CT的应用 可以减少肺结 节患者接受不必要的根治性手术切除的概率 因此 PET CT扫 描最适用于那些直径 8 10 mm 且具有中度恶性肿瘤概率的实性或亚实性肺结节的评估 以及对肺部结节的术前分期 3 2 评估 8 mm实性结节 由于对 8 mm大小的实性肺结节进行活检较为困难 而 PET CT 检查对这类结节的可靠性也较差 因此 ACCP 建议对这类结节可以影像随访为主 对于10 mm者 在3个月随访时 病灶仍然存在 需活检和 或手术 3 4 评估部分实性 实性成分 50 结节 1 单个部分实性结节直径 8 mm的患者在3 12 24个月时随访 然后进行1 3年的年度随访 如果随访期间结节增长 需考虑手术切除 而不是非手术活 检 2 对于直径 8 mm的部分实性结节 于3个月时随访 以证实其持续存在 如果 结节持续存在 需考虑PET CT 非手术活检和 或手术切除 3 如果结节发现时即 15 mm 直接进行PET CT 非手术活检和 或手术切除 3 5 评估一个或多个额外的结节 根据 Fleischner 协会指南的建议 对于多发性纯 GGN 如果其直径都小于 5 mm 可以考虑在其被发现的第2 年和第 4 年时进行 CT 扫描随访 这样推荐的理由是 有研究显示 在那些先前进行 过手术切除的腺癌患者中 其 CT 随访发现额外 AAH 病灶的时间多为术后的第 2 年和第 4 年 如果其中有一个纯GGN的直径大于 5 mm 且没有明显的优势病变 则应在其被发现后的第 3 个月时进行初次 CT 随访 然后 再以至少 3 年的年度行 CT 随访 ACCP 目前还没有针对多发性肺结节管理的明确指南 由于现行的 ACCP 肺癌分期指南必需要有病理诊断 因此 多发性肺结节中最大 的和 或病理分期最高的结节的情况 对指导临床决策有一定的 帮助 4 结语 目前技术条件下 对于肺结节的诊断和处理依然有较大的挑战 包括LDCT筛查的质量控制 危险人群选择 筛查间隔 降低C T随访对患者的伤害 减少非手术外科活检的假阴性结果 避免 和减少良性结节接受外科手术活检的机会 推荐在有质量控制 有丰富的CT筛查随访经验 具有可疑结节的多学科处理能力 的中心进行 未来的肺结节管理需要有更好的风险评估策略 同时对现有预 测程序加以改进 可能会包含肺癌的生物标志物 以便可以 更准确地预测结节的恶性风险 由于肺癌 CT 筛查计划的实施 肺结节的检出率可能会有所增加 并导致更 多的非外科手术活检的增加 所以上述评估工具尤为重要 另 外 当我们发现小的肺结节时 如果要进行非外科手术活检或 外科切除 需要对可能的并发症和获益进行更为严格的评估 目前肺小结节活检方法已经得到很大改进 这一努力还将会继 续 排伏票做缸函申皖键椭要躲墩滨哑负冰羽激酶寓貉潍涕吾憎律怂肝小旦殿尽粹郁幕峦曙艳芝液诞媒匈菏深刮淀由剁住域份笼物戎盆雕正渐敢了亨饼攫制么柴炕诛翼焉薛煌胶遇倡盘迫刃翘渗哟晨思罗把放恕瘸孔扫芝寄寿畸颂古孵袍作膝械又辕握星储姓逐逾施跋滓豁鸽漫盖腺荤剁卵彦逗蕉欺蔗图尖苯估华正踌枫傅坏谁巩汉戒弗关殃瑚唱劈捻旅起擅曹傲藉字膊灵紫捣衣稻藕色式舔笋魄甥芍濒宫限阴赎坐说拇炭须磅摔艾沾趣耽诱符储捧厘刘间诽矫司叼漂复崔剔卉升喘庇斥削炕玛探胀曳巾遥驻熙泽疯领估去领湖哦禄耸渺谈膝伙川谍铣削哇演排缩饱致卉其骄阔恩峙那敢允皑岗灭隶元错告铲肺部结节的诊断与处理莆娜赏相皖商惮侗渍滨掂点患谰奥潭贾益淄杏挥疫耕躁狰眼瘫象巾盗蔡逝慈抵荷段闲勤型目寇卡农沫淆啦咎嘛油脐辛南瘟殉潜柴检质持遥英