颈椎病病例模板90072

XXXX 医院 姓名 XXX 性别 X 年龄 XX 岁 门诊号 0 住院号 XXXX 入院记录入院记录 主诉 主诉 颈肩部及右上肢疼痛 10 年余 加重半月 现病史现病史 患者于 10 年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂 颈肩部 背伸及向右 旋转时症状加重 且向右上肢放射 患者曾口服药物治疗 症状有所缓解 半月前因劳 累出现颈肩部疼痛 自服药物 具体药物不详 效果不佳 患者为做进一步的治疗 遂 来我院就诊 以 颈椎病 为诊断收住我科治疗 入院时见神志清 精神可 自发病来 饮食 睡眠可 大小便正常 既往史 既往史 平素体健 否认有肝炎 结核等传染病接触史 无重大外伤 手术 输血及中 毒史 否认有其他药物及食物过敏史 个人婚育家族史 个人婚育家族史 生于原籍 生活环境可 无长期外地居住史 否认到过疫区 已婚 否认家族中有遗传性疾病史 体格检查体格检查 体温 T 35 8 脉搏 P 68 次 分 呼吸 R 17 次 分 血压 BP 124 74mmhg 发育正常 营养中等 神志清 精神可 言语清 面色红润 表情自若 舌质淡 苔薄 脉细弱 自由体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 浅表淋巴结不肿大 头颅 正常无畸形 颈部触之少僵硬 颈动脉无异常搏动 颈静脉不怒张 气管居中 甲状腺 触诊不肿大 胸廓正常无畸形 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心尖搏动在左侧第 五肋间锁骨中线内侧 1cm 处 心率 68 次 分 律齐 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音 腹部平坦 触之软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双肾区无压痛及叩击痛 神经系统检查 生理反射存在 病理反射未引出 前后二阴未查 专科检查专科检查 颈椎生理曲度变直 颈部肌肉僵硬 活动受限 触之颈 4 7 棘突右侧有 压痛 且向右上肢放射 右侧臂丛神经牵拉 右侧椎间孔挤压试验 扣顶试 验 屈颈试验 双侧肱二头肌反射 肱三头肌反射 挠骨膜反射存在 双手 霍氏征 上肢肌力可 双侧上肢皮肤感觉正常 辅助检查辅助检查 颈椎 DR 示 颈椎生理曲度变直 C5 6 C6 7 椎间隙变窄 椎体前缘有骨赘形成 入院诊断入院诊断 中医诊断 中医诊断 伤筋病 气滞血瘀 西医诊断 西医诊断 颈椎病 医师 医师 姓名姓名Xxx性别性别XX年龄年龄XX 岁婚况婚况已婚门诊号门诊号 国籍国籍中国民族民族汉族出生地出生地XXX职业职业无业 工作单位工作单位 家庭住址家庭住址XX 病史陈述者病史陈述者XX与患者关系与患者关系 发病节气发病节气XX 联系人联系人XXX与患者关系与患者关系XX联系电话联系电话XXX 第第 1 次入院次入院入院时间入院时间XXX病史采集时间病史采集时间XXXX XXXX 医院 姓名 XXX 性别 X 年龄 XX 岁 门诊号 0 住院号 XXXX 首次病程记录首次病程记录 2015 1 26 11am 病例要点 病例要点 患者 XXX XX XX 岁 患者因 颈肩部及右上肢疼痛 10 年余 加重 半月 为主诉于 XX 年 X 月 X 日入院 患者于 10 年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展 到上臂 颈肩部 背伸及向右旋转时症状加重 且向右上肢放射 患者曾口服药物治疗 症状有所缓解 半月前因劳累出现颈肩部疼痛 自服药物 具体药物不详 效果不佳 患者为做进一步的治疗 遂来我院就诊 以 颈椎病 为诊断收住我科治疗 入院时见 神志清 精神可 自发病来饮食 睡眠可 大小便正常 专科情况 颈椎生理曲度变直 颈部肌肉僵硬 活动受限 触之颈 4 7 棘突右侧有压痛 且向右上肢放射 右侧臂丛神 经牵拉 右侧椎间孔挤压试验 扣顶试验 屈颈试验 双侧肱二 头肌反射 肱三头肌反射 挠骨膜反射存在 双手霍氏征 上肢肌力可 双侧上 肢皮肤感觉正常 颈椎 DR 示 颈椎生理曲度变直 C5 6 C6 7 椎间隙变窄 椎体前缘 有骨赘形成 中医辨病辨证依据 中医辨病辨证依据 患者因长年劳累工作 致颈部筋肉损伤 筋肉损伤则局部气血 运行不畅 气行不畅则气滞 血行不畅则血瘀 气滞血瘀 致经络不通 不通则不荣 故见颈部所过经脉疼痛不适 舌质暗为有瘀之征 苔薄为病尚在表 弦脉主瘀 紧脉主 痛 故本病辨证当属气滞血瘀 西医诊断依据 西医诊断依据 1 长期劳累史 2 颈肩部及右上肢疼痛 10 年余 加重半月 3 颈椎生理曲度变直 颈部肌肉僵硬 活动受限 触之颈 4 7 棘突右侧有压痛 且向右上肢放射 右侧臂丛神经牵拉 右侧椎间孔挤压试验 扣顶试验 屈颈试验 双侧肱二头肌反射 肱三头肌反射 挠骨膜反射存在 双手霍氏征 上肢肌力可 双侧上肢皮肤感觉正常 4 颈椎 DR 示 颈椎生理曲度变直 C5 6 C6 7 椎间隙变窄 椎体前缘有骨赘 形成 鉴别诊断 鉴别诊断 本病依据以上症状 体征当初步诊断为 颈椎病 辨证当与偏头疼相 鉴别 它以反复发作性疼痛为主 发作时 患者多伴有先兆症状 常为视觉障碍 如 闪光 暗点 偏盲等 约持 10 30 分钟不等 继之则剧痛 肿胀或刺痛 多伴有恶心 呕吐 持续数小时后反复发作 本患者颈项部疼痛发作时无恶心 呕吐症状 也无视觉 障碍 通过临床症状及颈椎 MRI 不难鉴别 故本病当诊断为 颈椎间盘突出症 而应 排除 偏头疼 初步诊断 初步诊断 中医诊断 中医诊断 伤筋病 气滞血瘀 西医诊