急性胰腺炎pbl教学查房ppt课件.ppt

急性胰腺炎PBL教学查房 1 患者 陈xx 女性 58岁主诉 突发中上腹部疼痛4天伴恶心 呕吐 现病史 患者2016年08月08日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛 为持续性胀痛并阵发性加剧 伴恶心 呕吐 呕吐后腹痛无明显缓解 无畏寒 发热 在当地医院行腹部CT检查提示 胆囊结石 胆囊炎 胰腺炎 腹腔少量积液 既往史 患有 胆囊结石 病史 其它无特殊 个人史及家族史无特殊 2 病例介绍 2 查体 神清 急性痛苦面容 皮肤巩膜无明显黄染 T 37 8 P 105次 分 R 24次 分 BP 130 60mmHg 中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性 Murphy氏征阴性 移动性浊音阴性 肠鸣音弱 双下肢无水肿 辅助检查 血常规 WBC 15 4 109 L NEUT 87 5 RBC 3 91 1012 L Hb 106g L PLT 171 109 L 血淀粉酶 927U L 尿淀粉酶 3500U L 腹部B超 腹部CT检查提示 胆囊结石 胆囊炎 胰腺炎 腹腔少量积液 3 病例介绍 3 4 5 6 7 考虑什么诊断 急性胰腺炎 8 PBL六步提问法 急性胰腺炎 是不是急性胰腺炎 是什么性质和类型 是什么原因导致的 如何治疗和护理 疾病转归 什么是急性胰腺炎 9 急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 多种病因 主要是胆道疾病和暴饮暴食 引起胰酶在胰腺内激活 继以胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 10 一 什么是急性胰腺炎 10 胰腺的生理作用 内分泌功能胰岛A细胞 胰高血糖素胰岛B细胞 胰岛素外分泌功能腺泡细胞 消化酶 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶 胰 糜蛋白酶原 前磷脂酶 前弹性蛋白酶 激肽释放酶原等 11 十二指肠 消化 胰腺自身消化 11 致病因子 胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶胰蛋白酶 起始酶 激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A B脂肪酶 间质型 胆酸 缓激肽 激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪组织舒血管素 液化坏死 坏死型 溶血卵磷脂 溶血脑磷脂 血管舒张血管损伤凝固性坏死休克 水肿出血 血栓溶血 12 临床表现和检查 13 二 是不是急性胰腺炎 坏死性肠炎 临床表现上腹部持续性剧烈疼痛 放射至左背部 X线无特殊所见 B超检查腹腔内渗出性改变 急性胰腺炎表现 胆囊多发结石 其他血淀粉酶 927U L 尿淀粉酶 3500U L 14 二 是不是急性胰腺炎 十二指肠溃疡穿孔 临床表现右上腹痛 往往蔓延到右下腹 肌紧张突出常有气腹 X线有气腹 B超检查不需做B超检查 其他常有溃疡史 临床表现上腹部持续性剧烈疼痛 放射至左背部 X线无特殊所见 B超检查腹腔内渗出性改变 急性胰腺炎表现 胆囊多发结石 其他血淀粉酶 927U L 尿淀粉酶 3500U L 15 二 是不是急性胰腺炎 化脓性胆管炎 临床表现剑突下痛 黄疸发生早 有时有右肋下痛 放射到肩部 右肋下压痛 肌紧张不很显著 X线常无特殊发现 B超检查胆管可见扩大 常可发现有结石等 其他常无特殊发现 临床表现上腹部持续性剧烈疼痛 放射至左背部 X线无特殊所见 B超检查腹腔内渗出性改变 急性胰腺炎表现 胆囊多发结石 其他血淀粉酶 927U L 尿淀粉酶 3500U L 16 二 是不是急性胰腺炎 急性肠梗阻 临床表现四大症 痛 胀 吐 闭 X线胸腹部立位平片可见多数液平面 B超检查往往无特殊所见 其他血清淀粉酶不升高 临床表现上腹部持续性剧烈疼痛 放射至左背部 X线无特殊所见 B超检查腹腔内渗出性改变 急性胰腺炎表现 胆囊多发结石 其他血淀粉酶 927U L 尿淀粉酶 3500U L 17 二 是不是急性胰腺炎 急性胰腺炎 临床表现急性腹痛 恶心 呕吐 X线往往无特殊所见 B超检查胰腺组织形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 其他血尿淀粉酶 正常值3倍 临床表现上腹部持续性剧烈疼痛 放射至左背部 B超检查腹腔内渗出性改变 急性胰腺炎表现 胆囊多发结石 其他血淀粉酶 927U L 尿淀粉酶 3500U L 18 三 是什么性质和类型 重症胰腺炎 SAP 少见 病情严重 体征明显 重病容 烦躁不安 血压下降 呼吸心跳加快 腹膜炎三联征 麻痹性肠梗阻 腹水征 血性 淀粉酶升高 Grey Turner征 Cullen征 腹部触及包块 脓肿或假囊肿 轻症胰腺炎 MAP 多见 腹部体征较轻 腹胀 局部腹肌紧张 压痛 无全腹肌紧张压痛和反跳痛 肠鸣音减少 70 80 20 30 19 四 是什么原因导致的 1 囊炎胆石症 30 80 我国最常见胆石症 胆道感染或胆道蛔虫等2 高脂 高钙血症 12 38 肾炎家族型高脂血症甲状旁腺肿瘤 维生素D过多3 暴饮暴食 酒精 20 60 乙醇可致胰外分泌增加4 血管因素 胰腺血运障碍 胰管结石或蛔虫 胰管狭窄 肿瘤等均可引起胰管阻塞5 感染因素 腹腔 盆腔的感染 急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染6 手术及外伤直接伤及胰腺腹腔手术ERCP检查7 药物噻嗪类利尿剂磺胺类等 20 胰管内压力失调 胰腺胰酶激活 胰腺自身消化 胆道疾病 酒精 高脂 高钙血症 感染 外伤 胰腺及周围组织炎症 炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害 21 21 1 非手术治疗 纠正水电紊乱 维持有效血容量 减少及抑制胰腺分泌 防治并发症 2 手术治疗 腹腔灌注 清除坏死组织 造瘘 五 如何治疗与护理 22 1 监护 生命体征 动态腹部检查动态血常规 生化 血气 淀粉酶必要时B超 CT动态监测2 补液扩容 维持水 电解质平衡早期扩容 维持有效血容量3 营养支持 胃肠外营养4 抗菌药物 重症常规使用 可预防胰腺坏死合并感染 ITUTI2011090103 23 23 5 减少胰液外分泌1 禁食 胃肠减压 减少胃酸与食物刺激减轻呕吐和腹胀2 PPI 奥美拉唑 抑制胃酸分泌预防应激性溃疡4 生长抑素 抑制胰酶 胰液合成 分泌6 抑制胰酶活性 加贝酯 ITUTI2011090103 24 24 五 如何治疗与护理 护理 1 疼痛护理卧床 禁食 胃肠减压协助病人变换体位2 防止休克 维持水 电解质平衡密切观察患者生命体征 神志 皮肤黏膜温度和色泽 准确记录出入液量 发生休克 立即通知医生 备好抢救物品协助抢救3 维持有效呼吸型态吸氧 必要时气管插管或气管切开 用呼吸机辅助呼吸 25 五 如何治疗与护理 4 饮食护理病情严重者 早期应禁食及胃肠减压 后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食5 引流管护理保持各管道引流通畅6 控制感染 降低体温监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰7 并发症观察和护理急