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ERAS理念下的术后镇痛思考 安徽医科大学第二附属医院张野 麻醉医生 麻醉理念 术后疼痛管理 ERAS重要环节 BrJAnaesth1997 78 606 17 术后急性疼痛管理的现状 镇痛效果50 以上患者的围术期疼痛没有得到有效的治疗20 40 患者经历严重的疼痛 我国术后镇痛现状 广东省术后镇痛实施比例 黄文起等 广东省术后镇痛调查 术后即刻疼痛 我院进入PACU患者抽样 PACU患者 术后即刻疼痛 各科室和手术种类分布情况 术后疼痛控制不足危害严重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 术后疼痛对机体各系统产生不利影响 临床麻醉学杂志 2010 26 3 190 197 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后长期疼痛是行为改变的风险因素 心肌氧耗增加 心脏功能影响 肺不张 低氧血症 肺炎 肺功能影响 恶心 呕吐 麻痹性肠梗阻 胃肠道影响 深静脉栓塞 肺动脉栓塞 术后高凝状态 水钠潴留 内分泌反应 心理情绪 睡眠障碍 日间手术后患者当日返院原因 疼痛占第一位 313例病人 AnesthAnalg2003 97 534 40 返院原因 疼痛占第一位 术后疼痛治疗的临床意义 徐建国 疼痛药物治疗学 人民卫生出版社 2007 有助于减轻术后分解激素异常增高 高代谢反应和免疫异常 使恢复期更平稳 有效减低慢性疼痛综合征的发生 缩短住院时间 减少医疗费用 有效缓解术后疼痛不仅有人道目的 更有显著的生理意义和社会意义 减轻病人痛苦使手术后循环 呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制 静脉自控镇痛腰麻 硬膜外导管留置自控镇痛周围神经置管自控镇痛切口和关节腔内自控镇痛周围神经阻滞其他路径 鼻内 经皮 非药物技术 术后镇痛技术 镇痛药物阿片类药物NSAID类 包括帕瑞昔布 氟比洛酚酯等 阿片受体激动 拮抗剂 布托啡诺 贲他佐辛 地佐辛等 对乙酰氨基酚NMDA拮抗剂 氯胺酮 右美沙芬 2受体激动剂 可乐定 右美托咪定 其他 术后镇痛药物 GuidelinesontheManagementofPostoperativePain APS TheJournalofPain 2016 2 131 157 疼痛评估方法 VRSs VRS VAS PT FRS 疼痛治疗 推荐采用多模式方法治疗术后疼痛 多模式镇痛推荐方案 1 能口服用药 减少静脉用药 避免肌肉注射用药 如果静脉 强烈推荐PCAPCA应用在无阿片应用史的病人不推荐常规应用阿片背景用药在应用阿片类作为术后镇痛药时 应严密监测镇静深度和呼吸状态及其它不良反应对没有禁忌症的成人或儿童推荐阿片类与对乙酰胺基酚或NSAID类药合用建议在大手术之前 对没有禁忌症的病人口服塞来昔布 200 400mg 术前30min 1h 术后200mgBid 建议加巴喷丁和普瑞巴林作为多模式镇痛用药 600 1200mg 150 300mg 术前1 2h 多模式镇痛推荐方案 2 强烈推荐胸科手术应用胸膜内镇痛 外科手术部位的周围神经阻滞 建议局部连续的神经阻滞 如果仅单次注射 建议加用可乐定延长阻滞时间 在大的胸腹部手术 特别是有心 肺和肠梗阻并发症高风险病人 建议应用轴索镇痛 硬膜外或蛛网膜下腔 不推荐椎管内镇痛中加入镁剂 新斯的明 苯二氮卓类 氯胺酮 非阿片类镇痛药 结论 在减少PCA吗啡用量上 对乙酰胺基酚 NSAID或 奈福泮效果最好 三镇痛药单独使用 a 2激动剂 非甾体抗炎药和COX 2抑制剂 是最有效的 曲马多和对乙酰胺基酚效率最低 小手术也会有严重术后疼痛 结论 术后第一天 所谓的中小手术 如一些腹腔镜手术 也会产生没有预期的剧烈疼痛 所以这类病人也应该有明确的术后疼痛治疗方案 多模式术后镇痛 术后疼痛治疗进展 其镇痛机制为作用于中枢蓝斑核脊髓背角的 2受体 降低有伤害作用的肽类 减少 突触前膜 P物质的释放 抑制疼痛信号向脑传导 产生镇痛作用KimSY etal JVascIntervRadiol 2013 24 6 779 86 镇静 觉醒系统活跃 是可合作的镇静减少睡眠剥夺 减少谵妄减少炎症反应 维持血液动力学稳定性ShehabiY etal CritCareMed 2013 41 8 1983 91 2肾上腺素能受体激动剂 剂量依赖性镇静 镇痛和抗交感活性的作用 一 右美托咪定 纳入30项研究 近1800例患者 围术应用 2受体激动剂可以降低术后阿片类药物用量 减轻疼痛 减少呕吐的发生 麻醉恢复时间没有延长 共同的副作用是窦缓和低血压 2受体激动剂对慢性疼痛和疼痛过敏作用尚不清楚 Anesthesiology2012 116 6 1312 1322 28个RCT 1420名术中使用DEX患者术后疼痛减轻术后阿片类药物用量减少术后阿片类药物副作用发生少 Pain 2013 2016 2 结论 右美托咪定可以降低小儿术后PACU中的阿片类镇痛药的使用量 右美托咪定的术后镇痛应用 以右美托咪定为基础的多模式镇痛关节腔的注射用药在术后镇痛中的应用神经阻滞的复合用药在术后镇痛中的应用阿片类药物的辅助用药术后镇痛中的应用 BrJAnaesth2008 2009 Anesthesiology2012 EJA2014 AnesthAnalg2015 121 6 1655 右美托咪定与局麻药混合应用 SurgLaparoscEdoscPercutanTech2016 结论 右美托咪定与局麻药混合用于LC病人腹部戳口局部浸润麻醉 可以有效提高术后镇痛效果 改善患者术后睡眠 椎管内给药 对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析 纳入8个RCT 412名患者 延长椎管内麻醉时间 提高术后镇痛质量 未增加低血压等并发症的发生 Niu X Y X B Ding etal 2013 右美托咪定与局麻药混合应用 表明右美可以增加臂丛神经阻滞起效时间 镇痛效果和阻滞质量 建议右美的剂量为50 60ug注意副作用 运动阻滞时间延长 窦缓和低血压 结论 阿片类药与右美托咪定联合镇痛可以安全有效地用于术后PCA 常用的阿片受体激动 拮抗剂 布托啡诺纳布啡地佐辛丁丙诺啡喷他佐辛 布托啡诺 新型阿片类镇痛药 阿片受体激动剂 受体激动 拮抗剂 25 4镇痛强度镇痛效价是吗啡的5 8倍 与芬太尼相当高安全性 精二类处方呼吸系统 呼吸抑制轻微仅为吗啡的1 5 且具有封顶效应循环系统 对心率和血压无明显影响胃肠道系统 恶心呕吐发生率低 仅为芬太尼 舒芬1 3 对胃肠功能抑制轻微对 受体几乎无活性 不产生烦躁焦虑感 成人术后疼痛处理专家共识 推荐药物 布托啡诺 对 受体亲和力最强 研究表明 管理内脏痛的重要途径 激动分布于外周的 受体 MellarP Davis PainResearchandTreatment 2012 265605 注 代表对阿片类受体的亲和力 越多亲和力越强 1 呼吸抑制轻 存在封顶效应2 很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛3 躯体依耐性低 0 20 40 60 80 100 VAS评分良好率 83 87 2 6次 2 4次 12 21 29 5 17 0 P 0 05 P 0 01 P 0 01 48小时PCA平均次数 始终未按压PCA泵 恶心发生率 瘙痒发生率 吗啡组 布托啡诺组 两组均无一例需另外追加镇痛药物 两组均无呼吸抑制 低血压和心动过缓 p 0 05 且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组 ReedyME MorrisLE BrownDL SnowD KoehlM StoneCK DepartmentofAnesthesiology MedicalCollegeofOhio Toledo AcuteCare 1991 12 40 46 布托啡诺静脉自控镇痛效果确切 较吗啡更安全 负荷量 2mg静注背景剂量 0 8mg h 1锁定时间 15min自控剂量 0 2mg 负荷量 0 5mg静注背景剂量 0 15mg h锁定时间 15min自控剂量 0 04mg 临床应用 布托啡诺术后镇痛 FinucaneBT FloydJB PetroDJ Postoperativepainrelief adouble blindcomparisonofdezocine butorphanol andplacebo SouthMedJ 1986May 79 5 548 52 布托啡诺静脉镇痛较地佐辛起效更快 副作用更少 时间 min 疼痛基数变化值 临床应用 布托啡诺术后镇痛 右美托咪定联合布托啡诺的优势所在 右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA 显著降低布托啡诺累积消耗量 诺扬 累计消耗量 mg 廖玉巍 等 国际麻醉学与复苏杂志 2013 34 1 28 30 一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者 探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响 右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA 更少不良反应发生率 廖玉巍 等 国际麻醉学与复苏杂志 2013 34 1 28 30 发生率 各组Dex 艾贝宁 组 与对照组相比 P 0 05 一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者 探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响 右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA 不同剂量间镇痛评分比较 VAS评分 于颜锋 等 中国医师进修杂志 2013 36 21 29 32 一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例 通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察 研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量 600 g和900 g与0 g相比 P值均 0 05 n 30 n 30 n 30 右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA 不同剂量间镇静评分比较 VAS评分 于颜锋 等 中国医师进修杂志 2013 36 21 29 32 一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例 通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察 研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量 600 g和900 g与0 g相比 P值均 0 05 RSS 1分为烦躁 5 6分为镇静过度 n 30 n 30 n 30 右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA 不同剂量间不良反应比较 不良反应发生例数 P 0 05 P 0 05 一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例 通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察 研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量 于颜锋 等 中国医师进修杂志 2013 36 21 29 32 n 30 n 30 术后镇痛管理 PDCA管理术后急性疼痛 原因分析 PDCA管理术后急性疼痛 对策 P 与对策实施 D 制度培训宣教设备管理个体化镇痛方案 制度 制度 培训 对象全院医护人员内容制度疼痛评估方法疼痛处理 宣教 对象 患者主体 麻醉科护理人员和病区护理人员内容 镇痛泵使用方法 管理 APS小组麻醉医师 外科医师 麻醉护士 外科护士团队 设备 PCA第一台PCA泵1976年问世 上世纪90年代引入我国PCA基本组成为 贮药盒 输注控制器 自控按钮主要参数 背景输注量 单次给药剂量 设备 电子PCAPCA基本组成为 贮药盒 输注控制器 自控按钮主要参数 负荷量 背景输注量 单次给药剂量 锁定时间 设备 PCA优势 用药量少血药浓度恒定与剂量相关的药物副作用少使用方便镇痛及时止痛效果好 PCA缺点 镇痛药物治疗窗较窄镇痛药物使用不足或过量患者个体差异的存在同一患者在不同时间对镇痛药物需求不同 设备 PCA问题病患在医院内相对分散 镇痛泵运行状况无法实时监控管理不规范信息不畅镇痛不足或副反应干预不及时无法建立数据库 无线镇痛泵 电子PCAZegbee技术应用于镇痛泵并连接成智能系统集远程传输 镇痛管理 质控管理 移动查房 麻醉处方管理等一体的信息化术后疼痛管理系统中央工作站由医生监控 患者所持镇痛泵为用户终端 通过实现远程监控镇痛泵运行情况 可实现及时关注镇痛泵的输注情况 处理突发事件 调整输注情况到最佳状态 无线镇痛泵 优势智能管理智能安全智能编程智能传输智能反馈智能评价 无线镇痛系统 安全性与有效性 无线镇痛泵 临床应用缩短了有效处理时间 显著提高PCA治疗后48h患者的总体满意度 实现患者自控镇痛的信息化 规范化管理无线镇痛系统可以安全有效的用于晚期癌痛患者的镇痛 河南外科学杂志 2013