危重患者的血糖控制班

危重患者的血糖控制,南昌大学第二附属医院重症医学科 许建宁,内容,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测与控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测及控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,(随机血糖值范围),不同随机血糖值的急危重症患者所占比例,N=123,赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,危重患者中血糖异常的发生率高,危重患者血糖监测及控制的重要性,危重患者高血糖常见于三类人群,合并DM的危重患者,应激性高血糖患者，常见于危重患者早期外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等休克状态，尤其脓毒血症引起的休克等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者,1. Marie-Reine Losser, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 43(1):62-64,应激性高血糖,患者体质,疾病因素,治疗因素,胰腺储备胰岛素抵抗,外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养,儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,应激性高血糖可引起多种并发症,视网膜病变,脑血管意外,应激性高血糖,急性并发症,慢性并发症,神经病变,肾病,急性肾衰竭,多神经病变,延长机械通气,输血需求,败血症和伤口感染,缺血/梗塞,血液动力学损害,心律失常,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测及控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,最佳目标血糖水平？,是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？,血糖控制史上的“里程碑”,2009年,2008年,2001年,NICE SUGAR研究,Surviving Sepsis Campaign,强化血糖控制,比利时Leuven研究1,第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究,血糖控制-强化胰岛素治疗,前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组,强化胰岛素治疗组维持血糖80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素维持在180200mg/dL(1011mmol/L).,Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,血糖控制-强化胰岛素治疗,Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,入住后天数 入院后天数,住院生存率,ICU生存率,在ICU进行强化胰岛素治疗结果,使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%,血糖控制 -强化胰岛素治疗,随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后,In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率,Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 (Grade 1B),We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,比利时Leuven研究2,5年后同一研究者报告 在内科ICU病人，N=1200 同样的控制标准： 对照组血糖 1011.1 mmol/L 强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果, 强化控制组死亡率没有降低,Van den Berghe,et al. NEJM 2006,354:449,强化控制组死亡率没有降低,血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键,Bochicchio GV, et al. Advances in Surgery 42 (2008) 261275Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,频繁的床旁血糖监测是稳定血糖控制的重要环节1,美国糖尿病协会/美国临床内分泌医师学会,美国糖尿病协会,接受持续的肠内或胃肠外营养、血糖监测每4-6h一次接受循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致不接受营养支持治疗的患者，血糖监测每4-6h一次接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,ADA/AACE指南对于接受营养支持治疗患者血糖监测频率的推荐,Moghissi ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131American Diabetes Association. Diabetes care, 2011; 34(1):S11-S61,3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade 1C),Surviving SepsisCampaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,一、初始剂量：,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测及控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,多种干扰因素影响血糖仪的准确性,仪器未校准良好使用试纸与血糖仪码不匹配或试纸过期质量控制测试不佳仪器维护不佳 指尖监测执行技术较差将血样滴到试纸的技术较差记录患者图表结果失败或血糖超出目标范围控制失败,红细胞压积较低或较高休克或脱水缺氧高胆红素血症、严重的高脂血症标本添加剂：氟化钠药物：对乙酰氨基酚过量，抗坏血酸， 多巴胺，荧光素，甘露醇，水杨酸盐,分析误差来源,使用失误来源,Clement S, et al. Diabetes care, 2004; 27(2):553-591,红细胞压积的高低影响葡萄糖在试纸中的扩散红细胞压积高会减慢葡萄糖扩散，导致反应速率降低，引起血糖监测的读数偏低红细胞压积低会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，引起血糖监测的读数偏高,杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218,红细胞压积偏高人群,红细胞压积偏低人群,脱水骨髓疾病和某些特殊的肿瘤慢性阻塞性肺疾病和吸烟导致的肺病,贫血失血、红细胞破坏营养不良,无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会或多或少受血细胞比容的影响，因此，检测时应尽量选择受红细胞压积影响较小的血糖仪,红细胞压积变化影响血糖仪的准确性,贫血影响血糖监测结果准确性,血糖仪配套试纸所测毛细血管全血糖结果(mmol/L),P0.05, vs.对照组,N=50,贫血组患者平均血红蛋白值为60.5g/L，血细胞比容0.19，对照组患者血红蛋白和血细胞比容值正常,贫血患者血糖仪监测结果显著高于不贫血人群,杜春兰,王秀丽，董解菊等.检验医学与临床,2008;5(23):1426-1429,影响血氧浓度的因素易造成采用葡萄糖氧化酶原理的血糖仪检测结果偏差,吸氧时血氧分压升高血氧分压大于100mmHg时，如果使用葡萄糖氧化酶测试会使结果偏高而血氧分压小于45mmHg时，使用葡萄糖氧化酶测试结果偏低，甚至不能完成测试,含有葡萄糖氧化酶的试纸，反应过程需要氧的参与，因此测量结果容易受血氧含量影响而造成结果出现偏差,呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染都是影响血氧浓度的因素，这类患者进行血糖检测时，尽量不要选择通过葡萄糖氧化酶反应进行检测的血糖仪,杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218,麦芽糖、半乳糖等糖类物质影响采用GDH- PQQ技术血糖仪的准确性,美国FDA、中国SFDA连续发布关于一些糖类治疗药物引起血糖监控错误的重要安全性警告：PQQ葡萄糖脱氢酶(GDH-PQQ)血糖监测技术可能导致致命的错误,采用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌(GDH-PQQ)酶技术的血糖监测系统，由于无法区分葡萄糖和其他糖类物质，从而产生血糖值的假性偏高。医护人员根据血糖假性高值，对患者给予更多的胰岛素治疗，造成低血糖昏迷、不可逆的脑损伤或死亡,FDA建议医院或其他诊疗场所避免使用PQQ-葡萄糖脱氢酶试纸,使用需调码的血糖仪进行检测时，易出现错误调码红细胞压积变化影响血糖仪的准确性脱水、贫血、失血、红细胞破坏、营养不良、输血等影响血氧浓度的因素呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染、吸氧等,影响血糖仪监测血糖结果准确性的主要因素,危重患者血糖监测的思考,作