疼痛的其他治疗方法

麻醉科陈广柱,第七章 疼痛的其他治疗方法,Spring is coming,Spring,第一节 疼痛的神经外科治疗,立体定向技术治疗顽固性疼痛,并发症,持久麻木感,截瘫神经痛,本体感觉丧失,膀胱无力阳痿,严重循环不稳定,肺炎发音难,新技术,脊髓刺激术 SCS,颅内刺激术 ICS,经皮电刺激术 TENS,一、脊髓刺激术（spinal cord stimulation SCS) 硬膜外腔放置刺激电极,在疼痛的区域产生麻木/异常感觉，阻断疼痛信息向大脑传递 即大脑不能接受到疼痛信号，缓解疼痛。,神经刺激疗法,（一） 作用机制,1、神经生理学：脊髓刺激选择性抑制脊髓功能异常的A过度兴奋。2、神经生物学：门控机制激活；脊髓-丘脑通路传导阻滞；脊髓以上机制激活；某些神经介质激活、释放。3、交感传出神经中枢抑制机制,神经病理性疼痛慢性顽固性腰腿痛 ( 背部手术疼痛综合征,FBSS)复杂性区域性疼痛综合征 (CRPS)周围缺血性疼痛、难治性心绞痛残肢痛/幻肢痛其他: 神经根性疼痛、 蛛网膜炎、带状疱疹后神经痛,（二）适应证,（三）并发症,1、神经纤维变性。2、电极移位。3、电极久置后，周围组织水肿，纤维增生包裹电极，使刺激强度变化。,（四）禁忌证,1、血液病、脓毒血症2、CNS或手术操作部位有感染者。3、硬外腔有病变影响电极放置者4、安装心脏起搏器者,1、治疗前评估： 心理评估；疼痛性质分析。 2、脊髓刺激器安放： 1) 测试： 临时电极、永久电极 2）永久电极放置、刺激器安放。,（五）操作技术,神经病理性疼痛,三条途径相应刺激区 运动皮层区 感觉丘脑核 导水管/脑室周围灰质区治疗慢性顽固性疼痛,二、颅内刺激术（Intracrania stimulation ICS),SUMMER,第二节 疼痛的物理疗法,物理疗法 physical therapy, physiotherapy,人工物理能：电、磁、声、光、 热、力、冷、水等 天然因子：日光、泥、海水等,物理疗法的分类及方法,直接作用于病变部位； 神经和体液的调节作用，,促进血液循环，降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄缓解肌痉挛，,去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能。,作用机制,物理因子,一、 电疗法,应用电能作为治疗疾病的一种方法（electrotherapy ）,（一） 低、中频脉冲电疗法,利用频率较低、电流或电压较小的脉冲电流来治疗疾病的方法（低：频率低于1000Hz；中：频率1000-10000Hz）作用特点 （）破坏细胞膜的极化状态，引起神经肌肉的兴奋 （）改善局部血液循环 （）镇痛作用 （）镇静作用应用方法 （）直流电疗法 （）感应电疗法 （3）间动电疗法 （4）经皮神经电刺激,（1） 直流电疗法,利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法作用特点 （1）离子浓度的改变 （2）改善末梢循环 （3）对组织营养和代谢的影响 （4）神经系统的反应,治疗方法（1）全身直流电疗法（2）局部直流电疗法（3）体腔直流电疗法（4）直流电药物离子导入法,直流电疗法,治疗剂量 电流量以作用电极的衬垫面积计算适应症 （1）末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎 （2）三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛 （3）面神经麻痹、周围神经损伤、自主神经功能紊乱禁忌症及注意事项 （1）高热、恶病质、癌肿、急性湿疹、心衰、出血倾向 （2）电极板放置的皮肤应无破损；衬垫大小、厚度和湿度适 中、强度从小逐渐加大,（4）经皮神经电刺激疗法,(transcutaneousel decltrical nerve stimulation，TENS)是采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使低压电流通过皮肤对肌体粗神经末梢进行温和刺激以达到提高痛阈缓解疼痛的一种方法。1）闸门学说,1）作用机制 根据疼痛闸门学说理论。TENS 刺激兴奋 粗纤维传入 闸门关闭 缓解疼痛,闸门控制学说-Melzack and Wall,20世纪60年代脊髓背角的第II 层,被认为是“闸门”所在当粗纤维（ A ）传导时，形成闸门关闭效应，而细纤维（C）传达时，形成闸门开放效应,在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制疼痛的产生取决于因刺激而兴奋的传入神经纤维种类和闸门的开放状态粗纤维兴奋可激活T细胞（脊髓背角上行脑传递细胞）及SG细胞（背角胶质细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉细纤维兴奋抑制SG细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成，闸门开放进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门,闸门学说,闸门学说示意图,T,2）治疗方法,1使 用 TENS治疗仪，配有导线和专用表面电极。2电极安置 电极放置部位原则上根据神经走行，选择支配疼痛 区域的神经末梢、神经干或触发点(疼痛部位)。 3刺激方式和参数 刺激频率为2Hz(低频)到100- 200Hz(高频)， 波宽为0.1-0.2ms，刺激时间为20-30分钟。 根据病人的感受调整刺激强度、 以病人有刺激感并能耐受或感到舒适为准。,3） 适应证,软组织和运动系统疼痛 颈椎病、肩周炎、腰肌劳损，腰痛、腰椎间盘突出症、 肱骨外上髁炎、肌筋膜炎、关节炎、肌痉挛等。周围神经炎 带状疱疹后神经痛、神经炎、神经根病变。周围血管性疾病 偏头痛、闭塞性脉管炎、雷诺病，,4）禁忌证,急性炎症有出血倾向或出血性疾病、恶性肿瘤皮肤感染安装人工心脏起搏器,将振荡频率高于100Khz的交流电称为高频电流。 人体内介质在高频率电场下，离子发生振动，从而使电能转化为热能，高频率振荡电流在一定频率越高，热能越大。,（二）高频电疗法,共鸣火化电疗法中波电疗法 波长300100m，频率13MHz 短波电疗法 波长10010m ，频率330MHz；超短波电疗法 波长101m ，频率30300MHz微波电疗法,高频电疗法可分为：,（1）对神经系统影响 温热作用对感觉神经末梢可降低其敏感性，提高痛阈，达到镇痛作用。（2）对周围血管影响 中波电流影响下可使血管扩张，增加血液循环及淋巴循环，改善组织营养，提高新陈代谢，血管通透性增加，细胞吞噬作用增强。（3）对肌肉组织的影响 通过中度温热作用，使横纹肌、平滑肌的紧张度减低，达到镇痛、解痉的作用。,1、主要作用,（1）软组织及骨关节疾病：关节炎、肌炎、肌痛。（2）神经痛神经炎、神经根炎等。（3）内脏疾病：慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓和周围神经炎等。（4）血管性疾病：闭塞性动脉内膜炎和雷诺病等。,2、适应证,恶性肿瘤、急性炎症或化脓性疾病，出血或出血倾向，结核病，体温调节障碍、感觉障碍和高热以及有人工起搏器的病人。,3、禁忌证,二、光疗法,应用日光或人工光源治疗疾病的方法,直线偏振光近红外线,用于医疗的红外线光谱分为长波红外线和短波红外线二部分，其波长分别为151.5微米和1.5微米400微米。 红外线透入机体的深度是0.0510毫米，其中长波部分只能达到皮肤的表层，短波部分可达皮下组织。,（一）红外线疗法,红外线的主要生物学效应是： 热作用 红外线的热作用使被照射局部的血管扩张，血流加快。局部热可被血流带至全身，使全身的血管扩张。热还能促使细胞的吞噬作用加强、局部代谢旺盛、细胞的氧化过程加快和肌张力降低。 红外线照射有明显的改善局部血液循环的作用，促进局部渗出物的吸收和肿胀的消退。可降低肌张力，缓解肌肉痉挛。止痛、消炎，可消除浅表组织的慢性炎症。,红外线疗法,治疗作用（）热作用（）消炎作用（）镇痛作用治疗方法（）应用红外线辐射器照射疼痛或病变部位（）计量根据距离调节，距离30-60cm，Qd/Bid,6-12次疗程,红外线疗法,适应证 软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛及关节炎，面神经麻痹后遗症禁忌症 恶性肿瘤、出血倾向、肝硬化、心功能不全、结核、高热注意事项 防止烫伤、保护眼睛，治疗中出现疲乏无力、睡眠不好及头晕现象应停止治疗。,紫外线是一种光化学辐射线。主要靠人工方法获得，紫外线透入人体皮肤的深度不超过0.011毫米。大部分在皮肤角质层和棘细胞层中吸收，使细胞分子受激呈激发状态，形成化学性极活泼的自由基，因而产生光化学反应如光分解反应、光化合反应、光聚合作用和光敏作用，故有化学射线之称。,（二）紫外线疗法,1、紫外线的治疗作用有：杀菌，消炎作用， 止痛作用， 促进伤口愈合， 脱敏作用， 抗佝偻病，骨软化症（促进VitD3形成）。,2、适应证 急慢性炎症、软组织创伤及疼痛、神经痛、神经炎、关节炎及关节痛、肌痛、皮肤溃疡、慢性气管炎、冻伤、烫伤、褥疮等。 3、禁忌证 活动性肺结核，严重心、肝、肾功能障碍者，甲亢，有出血倾向者。放疗后13天内不宜做紫外线治疗。,4、注意事项 照射时患者和工作人员必须带护目镜，戴手套。照射光线应垂直投射到治疗区域（不需要照射的地方必须用布巾覆盖保护。保持治疗室通风良好。 红斑反应消退 第二次照射, 激光疗法 -laser therapy,利用激光治疗疾病的方法治疗仪：氦氖激光、二氧化碳激光和氮激光仪方 法：将激光原光束对准病变部位，距离以舒适为宜。 10-15min/次，Qd ,10-15次/疗程适应证：深部软组织炎、创伤、疼痛 紧张性头痛、偏头痛 神经痛、神经炎、关节炎及关节痛,激光的治疗作用依其能量的大小而不同，低能量的激光主要有抗炎和促进上皮生长的作用；高能量激光由其对组织的破坏作用，可用于切割、烧灼或焊接组织。,超激光是直线偏振光近红外线，波长6001600nm，输出功率高达1.8mw，透射人体组织5厘米以上。,（四）超激光疗法,1）降低神经兴奋性，减弱肌肉张力，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。2）扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，加强组织营养，促进创伤愈合。,1、治疗作用,3）促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，消除炎症。4）调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定内环境，增加机体免疫力。,采用不同型号的照射镜和输出功率、照射时间和停照时间，可行穴位照射、局部照射、星状神经节照射、特殊照射方法（鼻腔、外耳道、口腔 等部位的炎症、溃疡的治疗）。,2、照射方法,穴位照射,局部照射,痛点或局部照射,星状神经节照射,超激光疗法,照射方法 (1)痛点或局部照射：B型透镜组，100输出功率，5min/点，Qd (2)局部照射:C型照射镜组，100输出功率，照射3秒停1秒， 5-l0min/次，Qd (3)穴位照射:A型透镜组，以80100输出功率照射2秒、 停3秒， 5min/穴位，Qd (4)星状神经节照射：使用SG型透镜组，选择70一80的 输出功率，照射2秒、停4秒，8-10min/侧， Qd ，10-15天/疗程 (5)特殊照射法:鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎症、溃疡 根据不同部位选用不同的透镜组。输出功率80,软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节炎、术后神经痛， 血管性头痛，紧张性头痛，椎间盘突出症、 雷诺病 、 肩周炎。 4、禁忌证 心脏起搏器安放病人，孕妇、出血病人、恶 性肿瘤、光过敏者。,3、适应证,眼、甲状腺和性腺部位不能照射；根据病人耐受程度，调节输出功率以免局部皮肤烫伤。,5、注意事项,应用超声波治疗疾病的方法称为超声波疗法。临床治疗常用的超声波频率为8001000KHz，声强在3w/cm2以下。不会伤害组织。临床上有：一般超声波治疗，超声波药物透入疗法、超声雾化吸入疗法和超声波片疗法等。,三、超声波疗法（ultrasound therapy）,（1）镇痛作用 超声波使神经兴奋性降低，降低神经传导速度和提高中枢神经的痛阈而产生镇痛和解除肌肉痉挛作用。（2）抗炎，消肿，促进组织再生 超声波直接作用于局部，其声能转变成热能的温热作用，使局部毛细血管扩张，改善循环，促进代谢，从而使局部的炎症，水肿消散和加速病变组织的修复。,1、治疗作用,（3）松解粘连、软化瘢痕 中剂量超声波可使凝胶软化成溶胶，因而对退行性病变的肌肉、肌腱结缔组织起到软化和松解粘连的作用。,2、治疗方法 直接接触法、间接接触法、超声波药物透入法。多用直接接触法。,3、适应证 （1）软组织及骨关节疾病 腰痛、坐骨神经痛、肌痛、肩关节周围炎、腱鞘炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎等。（2）神经痛、神经炎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛。4、禁忌证 恶性肿瘤、活动性结核、出血倾向、高热、心衰、静脉血栓、心脏起搏器、孕妇下腹部禁用。头部、眼、生殖器部位慎用。,利用低温制冷物质所产生的低温治疗某些疼痛或疼痛性疾病称为冷冻疗法。 常用的致冷源主要是液氮、冰块或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治疗较表浅部位疼痛用冰块或冷水。,四、冷冻疗法,1、治疗作用（1）镇痛解痉 局部冷冻可使外周感觉神经受到抑制，神经传导速度减慢，甚至暂时失去功能，因而有镇痛、解痉作用。（2）消肿止血 冷冻的刺激和低温使局部血管改变方向、局部血流量减少，可减少出血和渗出，与防止和减少出血和水肿的作用。,3、适应证 急性软组织创伤早期，蚊虫毒虫咬伤24小时内；皮肤皮下组织炎在早期等。,2、治疗方法 敷贴法 浸泡法,4、禁忌证 有冷过敏、局部血液循环障碍、肢体麻痹、局部皮肤感觉障碍。老年人、婴幼儿、恶液质者。,五、医疗体育, 治疗作用 基本形式与方法保健操医疗体操自己完成的体操 适应证和禁忌症 临床各科大部分疾病和创伤均可采用,禁忌症,按摩及体育疗法,颈椎牵引疗法,作用机制：颈部制动、增宽颈椎间隙以利颈椎间盘还纳、使颈肌松弛、椎间孔开大、缓解扭曲的颈动脉等不适于脊髓型,肩周炎,Autumn,第三节疼痛的心理学 -Psychotherapy,一、影响疼痛的心理因素,文化与教养背景疼痛经历注意力的影响情绪状态其他,二、心理学治疗的方法,心理治疗形式 个别指导，集体治疗心理治疗的方法及内容 行为疗法 心理动力疗法（精神分析法） 支持疗法,(1)认知治疗 除疑虑 正确认识 乐观人生 (2)放松疗法 打断“焦虑肌肉紧张进一步焦虑，疼痛缓解。,常用心理治疗方法,(3)生物反馈法 患者利用信号有意识地控制某些病理过程，缓解疼痛 (4)音乐疗法 音乐对神经系统良性刺激，表现出兴奋或抑制，起到镇痛的作用 (5)催眠法 暗 示,自由生活，感受美好,第四节 小针刀疗法 - Acupotomy,松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压，达到消炎镇痛、祛除麻木、恢复功能的目的。,中医传统针刺疗法与现代手术疗法相结合。（一）小针刀疗法机制1、针刺效应2、手术效应,操作方法,进针方法定点定向加压分离刺入,手术方法纵行剥离法横行剥离法切开剥离法(切碎法)瘢痕刮除法通透剥离法肌纤维切割法铲剥磨平法,主要适用于四肢、躯干由于炎症、损伤引起的慢性软组织粘连或骨刺形成及由此产生的顽固疼痛。,（三）治疗适应证,发热、局部或全身感染实施治疗部位有重要的血管、神经和脏器等凝血功能、出血功能障碍严重器质性疾病等。定位、定性诊断不明者。,（四）禁忌证,小针刀是一种盲探性操作，要防止神经、血管及重要组织器官损伤；治疗前要熟悉局部解剖；检查针刀，防止断针、折针；治疗时防止晕针；治疗后功能锻炼，防止再粘连。,（五） 注意事项,Winter,第五节疼痛的中医、针灸疗法,一、疼痛的中医疗法,中医治疗疼痛的认识疼痛辩证施治要点常用止痛中药,二、疼痛的针灸疗法,针灸除痛的机制选穴原则与配穴方法针刺镇痛的常用穴位处方,内源性痛觉调制系统,针刺疗法,谢谢,利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法。 单纯直流电刺激 电流阳极透入药物,（一）直流电疗法,（1）离子浓度的改变 细胞膜通透性 传导性 离子移动使阴极下碱性电解产物积集蛋白质不易积集-导致细胞膜疏松、通透性增加。K+能抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱含量升高-组织兴奋性增强，传导性增加。直流电阴极增加兴奋；阳极有降低兴奋性-达到镇静的作用。（2）改善末梢循环 血管扩张 循环加快 代谢物排泄 直流电沿淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经