Datascope IABP临床技术 心内科急救ppt课件.ppt

主动脉内球囊反搏术及临床应用Intra AorticBalloonPumptheoryIABP 天津德世信医疗器械贸易有限公司张子龙 1 主动脉内球囊反搏泵的历史 1970 1980 1990 TODAY DATASCOPE S M E C Mansfield BostonScientific Belmont Aries St Jude Kontron Hoffman LaRoche Kontron EuropeanOwner AVCO DATASCOPE Bard PumpSales BARD ARROWINT 2 3 主动脉内球囊反搏治疗 4 5 6 一 主动脉内球囊反搏术发展历史 1962年Moulopoulos提出主动脉球囊反搏的概念 1969年Kantrowiz等报告首例用IABP挽救心源性休克获得成功 1972年Buckley首先报道心内直视手术后使用IABP停止体外循环 1978年麻省总医院747例IABP 其中259例 34 7 在手术室使用 274例 36 4 是在心肌梗死病房里使用 以后临床应用普及 现在已经成为许多心血管中心的必备设备 7 二 主动脉球囊反搏术 主动脉内球囊反搏术 指将一个体积约40cc的球囊通过股动脉穿刺 放置到降主动脉左锁骨下1 2公分处 球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间 通过主动脉内球囊反搏泵驱动 在舒张期开始充气 增加冠脉灌注 在舒张末期放气完毕 降低后负荷的一项手术 主动脉内球囊反搏泵是历史最久 已被广泛接受的左心室辅助装置 8 主动脉内球囊反搏治疗的基本要素 MVO2 供给 需求 IAB充气 IAB排气 9 三 主动脉球囊反搏工作原理 球囊充气舒张期开始 主动脉瓣关闭瞬间 球囊被快速充气 使主动脉舒张压增高 从而使心输出量和舒张期冠脉的灌注大大增加 增加冠脉灌注 10 三 主动脉球囊反搏工作原理 球囊放气在下一个收缩期来临之前 球囊被迅速抽空 左心室射血阻力降低 心脏做功降低 心脏后负荷降低 心肌耗氧量降低 降低心脏后负荷减轻心脏做功降低心肌耗氧量增加心脏输出 11 动脉压力波形 12 理想的主动脉内球囊反搏下的主动脉压力波形 13 LV压力收缩压舒张末压 左心室容积每搏工作壁张力 血流冠脉血流心排肾动脉血流 主动脉血压心脏收缩期心脏舒张期 心脏后负荷前负荷 使用IABP后产生的生理效果 14 IABP对冠状动脉血流的影响 在动物实践和人体观察发现 尽管IABP可增加冠状动脉的灌注压 但除非在极严重狭窄或闭塞血管IABP一般并不增加冠状动脉血流 在体循环压力减低的情况下 IABP对冠状动脉血流动力学的影响是极为显著的 可使舒张期冠脉血流速度明显增高 并促进梗死或缺血区侧支循环的形成 15 四 主动脉球囊反搏的临床意义 用于支持和稳定心脏功能 主动脉内球囊反搏能有效增加心脏输出 提供更多的动脉血到冠状动脉 同时能减少心脏后负荷和心肌的氧需求 对高危心脏病人使用主动脉球囊反搏治疗 能将病人从缺血性心脏病和心衰带来的痛苦中解脱出来 病人在经历诸如AMI 心源性休克和不稳定心绞痛等急性冠脉综合症时就需要主动脉内球囊反搏治疗以支持和稳定病人的心脏状态 主动脉内球囊反搏治疗也用于进行高危PTCA手术的病人 进行体外循环或非体外循环搭桥手术的病人 为病人提供有效血液动力学支持 16 五 主动脉内球囊反搏术的适应症 心内科治疗 顽固性不稳定心绞痛顽固性左心室衰竭接近梗塞急性心肌梗塞及其机械并发症 如室间隔穿孔 二间瓣反流及乳头肌撕裂心源性休克缺血性顽固性室性心律失常感染性休克心肌顿挫用于诊断 经皮血管成形术和介入手术 17 五 主动脉内球囊反搏术的适应症 心外科手术支持 心脏手术前的预防性措施协助体外循环脱机术后心功能异常 低心排综合症过渡至其他左室辅助装置手术中波动血流形成纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持用于非心脏手术的心脏支持 18 六 主动脉内球囊反搏术的应用指征 心脏指数 CI 2 4kPa 18mmHg 中心静脉压 CVP 1 47kPa 15cmH2O 尿量15微克 kg min 或两种升压药并用 19 七 主动脉内球囊反搏泵术的禁忌症 严重主动脉缺陷 如夹层及主动脉瓣关闭不全者勿用腹主动脉或主动脉有动脉瘤者勿用严重髂动脉钙化或外周血管病变者勿用过度肥胖及腹股沟有瘢疤病人必须带鞘插入 有经皮插入禁忌症者勿用 20 八 主动脉球囊反搏术的临床使用 在准备使用IABP前 建议在穿刺之前5 10分钟 提前先开机检查机器是否能够工作 当机器自检通过 证明可以正常工作 这可以有效防止因机器出现意外故障而没有及时发现造成更多的损失 21 1 球囊导管的植入 IABP植入可在X线透视下或不在X线透视下完成 通常选用经皮穿刺的方法沿一侧股动脉植入 动脉穿刺成功后 采用包装内提供的扩张装置对穿刺部位进行预扩张 而不选用刀片对皮肤创口进行扩展 以免IABP植入后局部渗血较严重 然后沿钢丝置入IABP鞘管或者不用鞘管 直接沿钢丝送入IABP球囊 在X线透视下 使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右 在无X线设备的情况下 在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度 方法是从胸壁上的胸骨角测至脐 再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤 二者距离之和便是球囊植入深度 但在无X线可用情况下 应在手术后立即拍床旁胸片 确保球囊位置满意 具体操作可参考演示光盘 22 主动脉内球囊导管的选择 病人身高选用球囊50cc 183cm40cc163 183cm34cc152 163cm25cc 152cm小儿部分 2 5cc 5 0cc 7 0cc 12 0cc 20 0cc 目前世界上只有Datascope公司可以生产小儿导管 而且美国FDA只允许该公司的机器可以使用小儿球囊反搏婴幼儿 23 球囊导管植入的位置 24 主动脉内球囊反搏导管 25 主动脉内球囊反搏泵 球囊植入到位后 连接球囊导管到气路延长管 延长管接机器 准备反搏 26 2 主动脉内球囊反搏泵的操作 打开机器电源和氦气瓶的水平开关连接病人的心电导联线和球囊的气路延长管开始辅助 按START 开始按钮 泵开始工作连接压力电缆和传感器 传感器调零核实辅助压力报警数值确认IABP电源插头是否接通交流电IAB球囊推荐每一小时用盐水冲洗洗中心腔 连续冲洗不少于15秒保持1 1辅助 以获得最佳的辅助效果报警的处理 Datascope公司的机器内置帮助软件 报警时 屏幕的左上角会显示报警原因 按HELP键可以提示对应的解决办法 27 时相错位 充气过早 28 时相错位 充气过晚 29 时相错位 放气过早 30 时相错位 放气过晚 31 充放气相调整 正确的充气时相和放气时相调整必须依靠主动脉压力曲线 球囊充气点应调整在重搏波切迹处 使动脉压力波形出现V型 并使舒张期压力增高 放气点调整应使左心室射血前气囊尽量排到最空 排气后最终使舒张末压达到最大程度的下降 IABP辅助有效的表现 动脉压力波形的改变舒张期压力升高 大部分舒张压高于收缩压 但有时血管张力低 心率过快 140次 分 或血容量不足 舒张压虽升高 但略低于收缩压 也有辅助效果 辅助后的收缩压及舒张末压下降 32 反搏治疗时动脉波形变化临床状况改善升压药用量逐渐减少心排量增加血压逐渐回升心率 心律恢复正常尿量增加末梢循环改善 手脚变暖 33 3 使用注意事项 球囊操作注意 IAB球囊导管从包装盒中取出前 需用60cc针筒加单向阀从球囊中再抽取真空30cc 之后球囊平直拉出 保留单向阀直至球囊顺利穿入体内 连接延长管并准备开始反搏 球囊穿刺在人体内 球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处 第二 三肋骨之间 球囊尾端应在肾动脉之上 带鞘穿刺时 要保证球囊尾端露出鞘外 34 压力传感器设置 尽量使用最短的压力延长管只能使用高硬度压力延长管 由Datascope所提供或Abbott 不要使用减压装置 如R O S E 共震消除器 使用重力滴注以减少气泡传感器应保持与病人心脏水平 35 穿刺操作注意 使用一个小角度穿刺 小于450 最好使用Datascope提供的0 025 导丝小步推进球囊导管 小于3cm 如怀疑导管扭折 可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置 36 中心腔装置 开始反搏工作前 穿刺完成后 小心地抽取并弃置3cc血液 并立即用针筒手动注入3 5cc冲洗液 开始反搏工作后 不要从中心腔管采血样 37 中心腔装置 假如中心腔管开始堵塞 a 抽取并弃置3cc血液 b 快速冲洗以清理压力延长管 c 连续冲洗最少15秒 选用加压盐水袋 软包生理盐水和专业提供的测压及冲洗套装 有益于中心腔通畅 无菌 监测有创血压值更准确 38 4 拔管与撤机 能否撤离IABP主要取决于血流动力学状态及心脏功能 如临床上病人原发病基本稳定后便可考虑撤离IABP 一般不主张突然停用IABP后撤离 首先应逐渐减少反搏比率 如以心率的1 2或1 3反搏一段时间 若血流动力学稳定 病情无反复 则可停止反搏 将IABP撤离 具体操作可参考演示光盘 39 九 主动脉内球囊反搏术的停用指征 心脏指数 CI 2 5L min 平均动脉压 MAP 10 7kPa 80mmHg 尿量 1mL kg h 多巴胺用量 5微克 kg min 意识清醒 末梢循环好停呼吸机而血气良好反搏频率调低1 3时 上述指标稳定 40 十 主动脉内球囊反搏术并发症 下肢缺血感染出血和血肿形成导管插入夹层动脉穿孔导管插入困难气囊破裂穿刺部位渗血血小板减少血栓症 41 1 下肢缺血 原因 低血容量 低血压 血管痉挛 气囊导管或者鞘管粗 股动脉细或股动脉粥样硬化造成的狭窄 阻塞股动脉 气囊导管或鞘管周围血栓形成 经皮穿刺者 血管片形成活瓣 血栓脱落 下肢动脉栓塞 表现 缺血肢体疼痛 肌肉痉挛 颜色苍白变凉 足背动脉搏动消失 预防及处理 选择搏动好的一侧股动脉植入气囊导管 选择合适的气囊导管 适当抗凝 持续反搏 观察下肢情况 手术取出脱落的栓子 如心功能稳定则拔出气囊 否则采用人工血管旁路移植术 取出气囊导管重新植入对侧股动脉 下肢因缺血肿胀严重 应行筋膜切开术减压 肢体已经坏死行截肢手术 以防毒素吸收导致肾衰 42 2 感染 切开植入法多见 经皮穿刺法发生较少原因 紧急情况下操作 消毒不彻底 预防及处理 注意无菌操作 全身及切口局部用抗生素 局部换药 如感染经久不愈 取出残留的人工血管 以滑线缝合血管壁 43 3 出血和血肿形成 原因 切开法人工血管吻合口缝合不严 股动脉或者血管分支损伤 止血不彻底 经皮穿刺法导管植入时血管壁撕裂或者拔管后加压压迫不够 形成血肿 预防及处理 人工血管吻合严密 体外循环后 暂不用抗凝药 腹股沟局部压包扎或沙袋压迫止血 血管损伤较重者应外科修复 出血多者应输血 44 4 导管插入夹层 原因 动脉迂曲 动脉内膜有斑块狭窄 内膜不平 患者不能平躺 动脉形成角度 植入气囊导管时过度用力 表现 如仅仅是导管进入夹层 血液未进入夹层 夹层不限制气囊扩张 反搏效果与气囊在主动脉腔内时相似 只在尸检和动脉造影时发现 如气囊扩张受限 则有气囊充气不全的表现 如血液进入夹层形成夹层动脉瘤 动脉瘤压迫重要脏器动脉开口 造成相应脏器缺血衰竭 如肾衰 预防及处理 切入法植入时认清解剖层次 经皮穿刺法植入时 穿刺针回抽血液通畅 以保证穿刺针在血管腔内 植入导管时动作轻柔不要过度用力 如遇阻力应旋转导管植入 停止植入或经升主动脉植入 如怀疑导管进入夹层应做血管造影 经证实后应立即撤出导管 夹层动脉瘤造成脏器缺血 要急诊手术修复 45 5 动脉穿孔 原因 同导管插入夹层表现 患者腰酸背痛 不可解释的低血容量 低血压 腹主动脉 髂动脉穿孔表现为局部隆起 预防及处理 参考插入夹层的预防 快速输血 维持血压 急诊手术 46 十一 主动脉内气囊反搏术应用失败的原因 应用太晚低血压时间过长 组织缺氧 造成多器官不可逆性衰竭病情过重IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效 动脉收缩压不能低于50mmHg 机械性因素如先天性心脏病畸形纠正不满意 冠状动脉旁路移植后主要桥阻塞等撤除过早患者病情有所恢复 但尚未稳定 撤除IABP后又重新恶化 这种情况应及时再次植入气囊导管 进行辅助 47 十二 重要提示 1 反搏时机非常重要显然 主动脉内球囊反搏是有效的机械左心辅助循环 使用后能使患者的血流动力学参数迅速得到改善 而且避免正性肌力药物使心肌耗氧量增加的缺点 所以务必在患者的心肌功能发生不可逆的缺血性损伤之前进行反搏 原则上宁早勿迟 48 2 影响舒张压增加的因素 病人的血流动力学指标下降心率太快每搏输出量低平均动脉压低全身血管阻力低导管在主动脉内扭曲没有完全展开 位置过高或过低氦气泄露或消耗反搏充气量应保持最大球囊进了假腔 此时在X线下导管头端位置恰当 但动脉压力波形可能衰减 通过中心腔注射10 20ml造影剂 会发现造影剂滞留现象 应立即撤出球囊 49 3 关于气囊充气量和反搏比率的正常选择 气囊充气量机器正常开机后 充气量自动调到最大 这样 对病人的辅助效果才能达到最好 充气量稍微调低 反搏效果会下降很多 病人稳定 准备脱机时 辅助频率逐渐调至1 2 1 3 可以配合适当减少气囊的充气量 但最低不要低于50 以防止气囊搏动不充分 在气囊局部形成血栓 反搏比率正常情况 无论心率快慢 选择1 1辅助 效果总是最好的 当病人心率太快时 应考虑通过药物适当降低病人的心率 调低比率不但不能增加反而会大大减弱辅助效果 50 4 多普勒的使用 打开存储仓 取出多普勒将耦合剂涂在探头表面或者病人皮肤上角开机 将探头放在要检查的动脉上手拿探头 以45 角放在皮肤表面上调整探头的位置和角度 以获得最佳的音频信号电池可以更换 使用9伏的碱性电池用完擦干净放回存储仓 51 十三 BenchmarkSM反搏结果统计 52 BenchmarkSM反搏结果统计 53 BenchmarkSM反搏结果统计 结果在医院的死亡率20 7 在合适位置使用IAB的死亡率11 3 使用IABP治疗的平均时间59hours病人平均住院时间14days 54 55 江苏地区用户列表 江苏省人民医院DatascopeS98江苏省人民医院DatascopeCS100东南大学附属中大医院Datas