PICC置管术及护理.ppt

PICC置管术及护理 主管护师夏红斌 PICC经外周插管的中心静脉导管 PeripherallyInsertedCentralCatheter 什么是PICC 经外周插管的中心静脉导管 用于为病人提供中期至长期的静脉治疗 5天 1年 PICC的特点 减少频繁静脉穿刺的痛苦 保护病人外周静脉成功率高 并发症少不易脱出 液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长 导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管 PICC管的适应症 有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物 如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体 如TPN需要长期静脉治疗 如补液或疼痛治疗时同样适用儿童 禁忌症 不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史 感染源 外伤史 血管外科手术史 放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征 血管的选择 首选静脉 贵要静脉 管径粗 解结构直 位置较深 次选静脉 肘正中静脉末选静脉 头静脉 表浅 暴露良好 管径细 有分支 静脉瓣相对较多 静脉血管直径及血流量 头静脉6mm40ml min贵要静脉8mm95ml min腋静脉16mm333ml min锁骨下静脉19mm800ml min无名静脉19mm800ml min上腔静脉20 30mm2000 2500ml min 三项瓣膜的优势 降低了返血和气栓形成的危险在保持导管通畅的同时 无需使用肝素封管无需使用导管夹 降低导管受损几率治疗间歇期只需每7天冲管一次 大大降低护理工作量和感染的危险 插管操作步骤 三向瓣膜式PICC 准备用物 无菌物品 换药盘 大静脉置管包 包括治疗巾一块 孔巾一块 止血钳一把 剪刀一把 治疗碗一个 弯盘一个 大棉球五个 纱布两块 无菌生理盐水 20ml注射器一个 无菌无粉手套一副 PICC导管 一次性输液接头 10 x12cm透明敷料贴膜 无菌输液贴 其它必需品 皮尺 止血带 胶布 弹力绷带 静脉炎膏 选择血管 首选静脉 贵要静脉 管径粗 解结构直 位置较深 次选静脉 肘正中静脉末选静脉 头静脉 表浅 暴露良好 管径细 有分支 静脉瓣相对较多 选择穿刺点 扎止血带 嘱病人握拳 选择所扎血管后松开止血带 尽量避开肘弯处1 2厘米 病人体位 导管长度测量自穿刺点至右胸锁关节 病人臂与身体成90度角然后向下至第三肋间测量臂围 并做好记录 注意 体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致 测量导管置入长度及臂围 左臂 贵腰静脉47 50头静脉48 51右臂 贵腰静脉45 48头静脉46 50 导管置入长度 建立无菌区 打开无菌包 带无菌手套 助手将一块4折无菌治疗巾垫于病人手臂下 穿刺点的消毒 以穿刺点为中心消毒先用2 的碘酒消毒1遍 再用75 酒精脱碘2遍 第一遍顺时针 第二遍逆时针 范围 上下直径20cm 两侧至臂缘 冲洗无菌手套 铺无菌治疗巾 用生理盐水冲洗无菌手套 擦干 暴露穿刺点铺孔巾 将治疗巾铺在孔巾的右边 保证无菌区足够大 无菌物品准备 助手将注射器 生理盐水 输液贴 一次性输液接头 PICC导管等无菌物品用无菌的方法准备于无菌区内 预冲导管 预冲导管 连接器 一次性输液接头 将导管充分浸泡在生理盐水中 扎止血带 助手在消毒区外扎止血带 嘱病人握拳 使静脉充分膨胀 注意 止血带的两个长头远离无菌区 防止污染 便于操作 静脉穿刺 穿刺者左手固定皮肤 一定要把皮肤绷紧 右手以15 30度角进行静脉穿刺 见回血后 放低穿刺的角度 再进1 2毫米 右手保持钢针针芯的位置 左手将鞘向前推进 勿过猛过快 撤出穿刺针针心 助手松开止血带 嘱病人松拳 左手拇指固定鞘 食指和中指按压鞘尖端处的静脉 防止出血 右手撤出钢针针芯 置入PICC管 左手固定好鞘 右手将PICC导管自鞘内缓慢 匀速的推进 至15 20厘米时嘱病人向静脉穿刺侧转头以防止导管误入颈静脉 拔出支撑导丝 导管送至预定长度后 在鞘的末端处用纱布压迫止血并固定导管 然后拔出鞘 将导管与导丝的金属柄分离 按压穿刺点以保持导管的位置 缓慢将导丝撤出 修剪导管长度 体外留6cm导管 以无菌剪刀剪断导管 注意 1 修剪导管时不要剪出斜面2 导管最后的1cm一定要剪掉 安装连接器 先将减压套筒套到导管上 再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上注意 1 一定要推到底 导管不能有皱褶将连接器锁定 2 连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用3 抽回血 用生理盐水 ml脉冲式冲管4 安装一次性输液接头 安装固定翼 将穿刺点周围的血迹擦干净 取出白色固定翼 捏住白色固定翼的两个柄夹在距穿刺点0 5cm的导管上 用输液贴压纱球固定于穿刺点上 固定导管 先用无菌胶布固定PICC导管的连接器 贴透明敷料 穿刺点及连接器一定要在透明敷料内然后到放射科照片 确定导管是否在上腔静脉内 向病人及家属交代注意事项出血的处理手肿胀的处理换膜和接头的时间静脉炎的预防严禁高压注射 向病人及家属交代注意事项1 出血的处理 1 穿刺术后最常出现的并发症 2 立即压迫穿刺处 即纱球或棉球所覆盖的位置 10 15分钟 3 3天内请您尽量减少屈肘动作 向病人及家属交代注意事项2 手肿胀的处理 1 手掌的屈伸运动 即握拳 松拳 握拳连续做此动作数次 2 手握热毛巾 促进血液回流 注意水温 防止烫伤 3 压迫穿刺点 抬高置管的手臂 向病人及家属交代注意事项3 换膜和接头的时间 1 置管术后24小时至72小时须更换贴膜一次 2 穿刺处无异常每周更换贴膜及接头一次 向病人及家属交代注意事项4 静脉炎的预防和处理 1 每日热敷后涂抹静脉炎膏 每日3次 连续使用10天 2 如果您的置管部位有任何不适感觉及时告诉护士 护士会根据情况给予处理 向病人及家属交代注意事项5 严禁高压注射CT 核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂 拍胸片确定导管尖端位置 导管维护 三向瓣膜式PICC 每七天一次的维护更换接头冲洗导管更换敷料 物品准备 2 碘酒 75 酒精 无菌棉签 输液胶贴 垫巾 纸胶布 输液接头1个抽好生理盐水10ml注射器1个10 x12cm透明敷料1贴6 7cm无纺布敷料1贴 操作步骤顺序及步骤 更换接头 冲洗导管 更换透明敷料1 洗手 戴口罩 铺垫巾 2 更换接头 1 揭开固定接头的胶布 清洁皮肤 2 检查接头有效期 用10ml生理盐水注射器预冲接头待用 3 卸下旧接头 消毒导管接头外壁连接新接头 3 冲洗导管 1 用10ml生理盐水注射器脉冲式 推一下停一下 冲洗导管 2 当封管液剩余0 5ml 1ml时边推边撤 实行正压封管 三向瓣膜式PICC导管生理盐水封管即可 尖端开口式PICC导管需用肝素盐水3 5ml正压封管 4 更换透明敷料 1 按压穿刺点 自下而上拆除原有透明敷料 2 评估病人 仔细观察穿刺点皮肤有异常 有无管子脱出 3 2 碘酒消毒三遍 顺时针 逆时针导管 直径为4 5cm 4 75 酒精脱碘多遍 穿刺点直径1cm处勿用酒精棉签消毒 消毒面积大于透明贴膜 5 消毒导管连接器 去除胶迹 6 调整导管位置 重新固定 7 用2 碘酒棉签消毒穿刺点 8 贴透明贴膜 用输液胶贴固定连接器翼形部分 贴以透明贴膜 透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘 并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉固定 注意 贴透明贴膜时先沿导管边缘捏压贴膜 使导管与贴膜帖 再将整片敷料压牢 9 连续输液的病人 以胶布横向固定输液接头即可 门诊换膜病人 用带有方纱的一条胶布贴在接头下皮肤上 再用6 7cm无纺布敷料固定接头 注意勿与透明膜重叠 5 在贴膜处记录更换日期和时间 6 门诊换贴膜病人用弹力绷带再次固定 7 填写表格 住院病人出院前填写PICC置管维护登记表 门诊病人每次换膜后在PICC置管维护登记表上记录 注意事项1 1 禁止使用小于10ml的注射器冲管 给药 2 脉冲式正压封管 防止血液返流进入导管 3 可以加压输液或输液泵给药 但不能用于高压注射泵推注造影剂 4 自下而上去除敷料 切忌将导管带出体外 注意事项2 5 勿用酒精棉签消毒穿刺点 以免引起化学性静脉炎 6 将体外导管放置呈S型弯曲 以降低导管张力 避免导管在体内外移动 7 体外导管须完全覆盖透明敷料下 以免引起感染 注意事项3 8 严格无菌操作 不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤 9 疑有污染 出汗多 贴膜卷边等特殊情况 应随时更换 10 告知病人每次换贴膜时随身携带PICC置管维护登记表 日常生活指导 1可以做一些一般的家务 如煮饭 洗碗 扫地 2手臂可以做一些一般的活动 如弯曲 伸展 注意避免戴管的手臂过度用力 提重物 3注意衣服袖口不宜过紧 4穿脱衣袖时动作应轻柔 防止导管脱出 5睡眠时不要压迫穿刺血管 6观察导管留置体外的长度 日常生活指导 7置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺 禁用于高压注射药物 如CT时推静脉造影剂 8可以淋浴 不可盆浴 泡浴 浴前用保鲜膜帖着置管处皮肤 重叠缠绕2 3圈 上下边缘用保鲜膜多缠3 5CM 注意不宜缠的过紧或过松 在保鲜膜外面缠条大毛巾 将手臂放在墙上外展90度 淋浴后检查敷料有无侵湿 如有侵湿及时更换 PICC置管后的护理 1测量臂围 如周长增加2CM或以上 可能是发生血栓的早期表现 2置管后24小时更换敷料 注意观察穿刺部位有无出血和渗血 疼痛等症状 如有渗血及时更换敷料 以后每周更换透明敷贴2 3次 3敷料有松动 潮湿及时更换 4更换敷料时应从下往上撕 PICC置管后的护理 5规管范化冲封建议不同的药物之间用生理盐水间隔 输液完毕用 10ML注射器脉冲式冲管 6用肝素钠液脉冲式正压封管 7坚持每周用肝素钠盐水正压封管 换药2 3次 更换接头1次 异常情况观察 冲洗导管有阻力 不通畅穿刺点有渗液 穿刺点有渗血 按压无效穿刺部位出现局部红肿 发热 肿胀 疼痛 有分泌物导管外移或脱出发烧 38 置管侧手臂水肿 胀痛 臂围增加超过2cm 紧急情况处理 如果导管断裂或破损 在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起 并用胶布固定 将断裂部分的导管一同带到医院处理 PICC并发静脉炎的护理 PICC合并静脉炎的病因及表现是由于长期输注浓度较高 刺激性较强的药物 或在输液过程中无菌操作不严 导致产生的局部静脉壁化学炎性反应或局部静脉感染 沿静脉走向的条索状红线 局部组织发红 肿胀 灼热 疼痛现象 有时伴有畏寒 发热等全身症状 静脉炎的局部表现 红 炎症初期血流速度加快 局部发红 热 炎症中期血流慢或停止 血液粘稠度增加 红细胞沉积 肿 炎症中期血管内皮损害 通透性增加 输入液体外渗 痛 炎性物质刺激神经末梢 坏死 局部组织缺乏血供 代谢毒物沉积 静脉炎的分级 0级 无临床症状 1级 红斑伴有或无疼痛 有或无水肿 2级 红斑伴有或无疼痛 有或无水肿 静脉条纹形成 3级 红斑伴有或无疼痛 有或无水肿 静脉条纹形成 可触及索状物 预防静脉炎的措施 提高护理人员对静脉炎的危险因素的认识 增强无菌观念 严格执行无菌技术操作 不但是在穿刺时 而应在整个留置期间 穿刺动作轻柔 血管的选择要符合置管要求 导管的选择要适合病人血管情况 加强导管留置期间的护理 针眼周围皮肤每日用碘伏消毒后以无菌敷贴予以保护 发生静脉炎的处理 拔管抬高患肢硫酸镁湿敷局部涂搽软膏 喜疗妥 倍他米松软膏局部外敷六合丹高渗盐水浸泡 浓度为15 20 浸泡30分钟 每日2 3次 不能烫伤 局部使用透明贴 水胶体类敷 护理 采用个体化护理 护理措施因人 因生活条件而异 对病人的教育和指导是护理计划和措施有效实施的保障 健康指导从预防做起 让病人学会PICC置管后的自我保健知识 心理护理 病人可能因疼痛等因素影响其活动 睡眠等 也可能因一些并发症而增加医疗费用 因此 加强心理护理是非常重要的 做好解释工作 避免不必要的纠纷 PICC并发血栓的防治 静脉血栓的定义 是指纤维蛋白 红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块 临床表现 1静脉炎症状 穿刺部位及导管在上肢经过部位皮肤充血 水肿 疼痛 皮温增高 血管触及发硬或呈条索状 2局部蜂窝组织炎 穿刺部位周围组织可出现较大范围红肿 发硬及疼痛 3全身感染症状 在上述两种症状基础上合并畏寒和体温升高 4腋静脉和锁骨下静脉血栓 患肢肿胀 疼痛 上臂围增加 输液时可能加重上臂围增宽等 诊断 1主诉2临床表现3实验室检查 D二聚体测定 敏感率高达99 作为诊断血栓的首选 静脉造影 公认的诊断血栓最可靠的方法 能证实有无血栓 血栓的大小和确切的部位 为有创性 不易首选 4彩色多普勒超声显像 敏感性97 5螺旋CT检查 敏感性53 100 对颅内血栓形成诊断更重要 静脉血栓形成的原因 静脉壁损伤血液高凝状态血流缓慢 相关因素 导管材质 硅胶材料优于聚氯乙烯材料 导管型号 在保证治疗的前提下 尽可能选择管径小的导管导管未达到中心静脉 导管尖端放置在周围静脉时血栓发生率显著增高 操作者 穿刺不顺利 暴力送管 维护不当 无菌技术不严格 其他引起血液粘度增高的疾病 高白细胞性白血病 红细胞增多症 糖尿病等等 肿瘤 直接启动凝血途径 抑制纤溶系统 最终导致血液呈高凝状态 预防 1严格掌握PICC适应症和禁忌症 禁用于上腔静脉综合征 上腔静脉系统有过静脉血栓史的患者 穿刺部位皮肤有感染或伤口者 血管硬化者 2提高穿刺技术 穿刺失败建议更换血管 严格无菌技术 正确的导管维护 及时处理渗血 及时准确的相关记录 3选用硅胶材料导管 硅胶导管血栓性静脉炎为20 而聚氯乙烯导管发生率为70 导管型号与血栓形成有密切关系 成人一般选用4Fr规格的导管 治疗 处理措施 静脉血栓侧肢治疗1急性期患者卧床休息7 14天 采取健侧卧位 避免压迫患肢 2限制患肢剧烈活动 可嘱患者做松拳 握拳动作 以促进静脉血回流 使上臂肿胀减轻 3适当抬高患肢高于心脏20 30CM处 但不要按摩患肢或做剧烈运动以免血栓脱落 引起肺栓塞 4指导患者穿宽松 质地柔软的内衣 注意保暖 5在红肿处湿敷硫酸镁 每日3 4次 每次30分钟 6每日测量患肢 健肢同一水平臂围 观察对比患肢消肿情况 并观察患肢皮肤颜色 温度 感觉及桡动脉搏动 7严密观察 如有患者突然出现剧烈胸痛 呼吸困难 咳嗽 咯血 发绀 甚至休克 应考虑肺栓塞发生 立即报告医生及时处理 8药物治疗尿激酶 主要作用于凝血酶 对发病在3 5天内的新鲜血栓效果好 巴曲酶 主要对陈旧性血栓效果好 低分子肝素 急性期用 PICC导管患者教育 1患者置管后若置管侧肢体出现酸胀 疼痛等不适感觉时应及时报告 以便及时处理 2教会患者观察置管侧上肢体有无肿胀 疼痛 皮温增高及皮肤颜色变化 及时发现静脉血栓的隐匿症状 3如果患者主观感觉置管侧肢体 腋窝 肩背部酸胀疼痛时 应给予高度重视PICC相关性血栓发生的可能 导管相关性血流感染发生率 住院患者73 5 需要输液静脉导管成为输液的主要工具静脉导管感染占医院感染的13 90 静脉导管发生于中心静脉导管导管相关性感染发生率4 7 漏报率28 9 实际发生率6 6 血液感染率2 3 导管败血症1 导管相关性血流感染危害 对医院 增加平均住院日 延长住院天数7天 例对患者 增加痛苦和病死率对医护人员 增加工作量 静脉导管相关性感染的概念 医院感染 指住院病人在医院内获得感染 包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染医院感染监测 指长期 系统 连续观察 收集分析医院感染在一定人群中的发生 分布及其影响因素 并将监测结果反馈给相关部门和科室 为医院感染的预防和管理提供科学依据 静脉导管相关性感染的概念 微生物定植 指微生物在宿主体内生长但没有临床症状 微生物通常积聚在宿主体表皮肤或静脉导管管腔内 导管相关的菌血症 指血培养阳性的实验室检查 患者有发热 寒战 低血压症状 导管相关的败血症 指致病微生物的毒素进入体内引起的全身感染 严重威胁患者的生命 静脉导管相关感染的类型 导管微生物定植 插管部位无临床感染征象 而导管每段半定量培养发现微生物 15cFu 局部感染 穿刺部位2cm内局部皮肤红 肿 热 痛 有硬结 穿刺点有炎性分泌物 导管细菌培养阳性 血培养阴性 隧道感染 覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2cm 沿置管的皮下途径出现红 肿 热 痛 伴有或不伴有全身感染的表现 导管相关性血液感染 导管定量或半定量培养阳性 同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离出相同的病原菌 同时病人有血液感染的临床表现 发热 寒颤和 或低血压 而无明显其他的感染来源 静脉导管相关性感染的诊断 临床诊断 静脉穿刺局部有脓液排出或有弥散性红斑 蜂窝组织炎 沿PICC导管的皮下走行部位出现疼痛 弥散性红斑 并排除理化因素 病人出现发热 寒颤和 或血压降低 除导管外没有明显的感染源 静脉导管相关性感染的诊断 实验室诊断 细菌定量培养阳性或半定量培养阳性从PICC导管段和外周血分离出同一种致病菌 种类和抗生素谱 且中心静脉所取血培养出现阳性报警的时间比外周血早2小时以上从PICC导管段和外周血分离出同一种致病菌 种类和抗生素谱 且二者细菌浓度比例 5 1 静脉导管相关性感染的途径 相关的输液 固有污染 外在污染相关的给药设备 肝素帽 输液接头 三通管穿刺部位 附着导管表面游移进入血管相关的导管 导管材料 插入长度 留置时间 静脉导管相关性感染的危险因素 患者本身因素 白细胞或粒细胞减少免疫抑制或免疫缺陷有现存感染者有严重合并症年龄因素 静脉导管相关性感染的危险因素 导管因素 导管材质导管的粗细长期使用导管输液连接口上高菌落数 静脉导管相关性感染的危险因素 手卫生和无菌技术 操作前后洗手依从性差无菌技术不严格患者的皮肤准备 INS及CDC对皮肤消毒建议 10 碘伏 2 葡萄糖氯已定 2 碘酊和75 酒精卫生部建议 含有效碘5000mg L的碘伏 医用氯已定 消毒两遍 静脉导管相关性感染的危险因素 穿刺部位选择 穿刺部位的菌落数是导致CRBIS的重要因素患者的舒适度 安全性 无菌状态 穿刺技术留置时间使用敷料 导管相关性血流感染的预防策略 连续的专业培训和质量保证选择合适的导管材质和类型选择合适的置管位置置管建立最大无菌屏障手卫生和无菌技术 导管相关性血流感染护理进展 每天对病人局部或全身的症状监测 在病历记录患者穿刺部位的情况 预防性抗生素的使用 抗菌药膏 抗凝剂的使用 PICC置管患者导管规范化维护及档案管理 PICC导管维护存在的问题忽视穿刺点皮肤及肢体情况的观察敷料更换不规范 揭去无菌敷料的方向错误 皮肤消毒范围小 更换的肝素帽未充分拧紧导管固定方法不规范冲管 封管方法错误经PICC导管高压推注造影剂置管后患者健康教育不全面 导管规范化维护要点 接触导管接口或更换敷料时 须进行严格的手卫生 脱去手套后应洗手或手消毒 不能以手套代替洗手 穿刺部位敷料更换 测量臂围 观察穿刺点皮肤及肢体情况 置管后24小时更换敷料 以后隔日或7天更换敷料 敷料有松动 潮湿应及时更换 由下向上撤去无菌敷料 调整导管托盘放置位置 置管部位皮肤消毒 消毒范围 穿刺点为中心直径20cm 上下各10cm两侧至臂缘 穿刺部位皮肤消毒液 酒精 洗必泰 络合碘 碘酊 皮肤上的消毒液应充分待干 严格无菌技术 消毒后不再进行触摸 除非再次消毒 更换肝素帽 若发现肝素帽有损坏应及时更换 将旧的肝素帽取下 对导管的螺纹口外围消毒 待干后 换上新的肝素帽 拧紧 导管规范化固定 固定方式应不影响对穿刺部位的评估和监测 避免在导管任何部位造成死角 透明敷贴应以穿刺点为中心完全覆盖导管 胶布应避免直接接触导管 标注换药时间 禁止经导管高压推注造影剂 规范化冲管 封管 建议不同的药物之间用生理盐水间隔 当先后使用两种不同PH值的药物而未充分冲洗导管时导管内可能发生药物沉淀 输液完毕用10ml以上的注射器脉冲式冲管 规格越小的注射器会产生较大的压强 容易导致导管破裂 用100U ml肝素溶液脉冲式正压封管 将针管的针头扎入肝素帽 然后以脉冲的方式注入导管 在最后的1 0 0 5ml时 一边注入一边将针头拔出 为的是以正压封管 置管后健康教育 病人活动知识的介绍洗澡时对PICC的保护方法避免脱管的注意事项穿刺处皮肤的观察和保护如何避免导管堵塞哪些情况必须立即告知护士 带管住院患者的管理 每位患者建立PICC护理管理档案置管后由操作者在病历中记录置管情况同时准确记录患者档案记录表每次进行PICC护理后及时记录在病历中记录PICC健康宣教情况 宣教内容及患者 家