病历质控方法与流程管理

病历质控方法与流程管理,朝阳医院医务科,一 病历质控工作的重要性,病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。,（一） 病历的意义,反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求,（二） 病历的作用,是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据,面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。,病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。,（三）病历质控的现状,目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据,造成后果（1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式,病历质量有不同的认识： 病人眼中的病历质量 医生眼中的病历质量 医保眼中的病历质量 律师眼中的病历质量 质量管理者眼中的病历质量,目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想,（四）病历质控的目标的转变,由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 -保证核心制度的落实 -保障医疗流程顺畅 -体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 -医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价,（五）病历质控理念的转变,（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”,（六）病历质控机构职能的转变,1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变,（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误,A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范,（2）病案质控组织进行原因分析,A、缺乏认识B、病历书写能力不够C、犯错误成本低D、科室重视不够 E、质控措施不到位,（3）解决问题的质控关键点,A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如手术科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。C、完善院科两级病历质控管理体系D、改变奖惩机制,（4）制定实施方案,A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。,（5）落实方案，加强监控,A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进。,二 病历质控的流程管理,（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径,（一）建立科学合理的组织机构,机构组织 建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：医务科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。第四级:主管院长不定时检查。,（二）明确各级质控组织的职能,科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。,病案室病历质量管理办公室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院部及科室考核结果做出汇总。,医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。,（三）明确病历质控内容及标准,按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。,明确检查标准的法律依据,1、病历书写基本规范2、广东省住院病历书写质量评估标准3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例,把握检查的重点和难点,1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录,立足工作实际、突出医院特色,确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。,门诊病历,（1）门诊诊断的依据不充分，体检、病史的询问及病情记录较简单，缺乏必要的辅助检查。（2）治疗药物只写名称而没有服用剂量、服用时间及用法。（3）对病情复杂、门诊三次不能确诊者没有请会诊并详细记录。（4）没有必要的建议，如:建议数天后来院复查，病情有变化立即来院复诊等。,住院病历,1 .一般项目填写不准确、不完善2出院诊断不规范或漏诊断3 现病史描述不详细、欠准确4 “既往史”、“家族史”的询问、记录不详细5 医生记录与护士记录不一致6 记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容7 病历书写不及时或出现前后不一致 对病情变化，尤其是抢救、会诊记录、死亡讨论未能在规定时间内完成。8 诊疗计划缺乏针对性9 不重视病人的知情同意权,（四）建立合理的质控流程,合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。,