AECOPD指南变迁

胡雪君中国医科大学附属第一医院呼吸科,从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位,目录,全球数据：慢性阻塞性肺疾病死亡率高，尤其集中于低中收入国家,/respiratory/en/,2005年，全球超过3百万人死于慢性阻塞性肺疾病,近90%的慢性阻塞性肺疾病死亡人群来自低-中等收入的国家,COPD（chronic obstructive pulmonary disease，慢性阻塞性肺疾病）,中国数据：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高,我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%1,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.2. Zhong N,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176:753-760,慢阻肺患者每年约发生0.53.5次急性加重1,中国调查研究数据2,Xiaocong Fang,et al.chest.2011:139(4):920-929.,慢性阻塞性肺疾病引起的伤残调整寿命年（DALYs）损失是中国慢病的第二位,伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早亡所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量。,不同死因占总DALYs的比例（%）,6,慢阻肺急性加重（AECOPD),重要性,降低患者的生活质量症状和肺功能的恢复延迟数周加剧了肺功能的下降速度与死亡增加有关，尤其是需要住院的患者加重社会经济负担,稳定期正常波动,可能定义为急性加重的肺功能下降水平,时间（天）,肺功能,AECOPD的诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1);1-11.,临床表现：即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。临床鉴别诊断：临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病，如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。,至今还没有一项单一的生物标志物可应用AECOPD的临床诊断和评估。,7,AECOPD的鉴别诊断,8,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志2012;32(22);1681-1691中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(2);11-15.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2014;42(2);98-122.急性肺栓塞诊断与治疗指南,AECOPD诊断特点,Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-97,首次因急性加重住院患者入院前的 诊断情况（英国）,一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料，其中14例患者在入院前并未诊断为COPD，而此次入院被诊断为COPD。,11,唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（3）：233-236,咳嗽、咳痰、呼吸困难等,无明显症状,根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下：,我国西部农村慢阻肺患者诊治现状：,Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52,超过50%的慢阻肺急性加重被报告，而这些事件可产生严重的不良临床后果。,慢性阻塞性肺疾病急性加重次数越多，对患者影响越大,慢性阻塞性肺疾病急性加重不仅影响患者生活质量，更显著降低患者体力活动,SGRQ圣乔治呼吸问卷得分,总分,症状得分,活动得分,影响得分,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,每年发作0-2次,每年发作3-8次,慢性阻塞性肺疾病急性加重频率与生活质量参数的关系,Anzueto A. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 113118,一项纳入101例中重度慢性阻塞性肺疾病患者进行了504次急性加重以及稳定后的总计2.5年的跟踪研究，患者记录每日清晨呼气峰流量（PEFR）的变化和呼吸道症状日记。,慢性阻塞性肺疾病急性加重2年后死亡率高达49%,49%,一项前瞻性队列研究，纳入来自5家医院的1016例因COPD急性加重而住院的成人患者，其PaCo2为50mmHg或更高。研究表明，因COPD急性加重住院与高碳酸血症而导致的严重后果应得到重视。,慢性阻塞性肺疾病急性加重带来的沉重经济负担,慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分,慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院费用,￥,$,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.,AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ,慢性阻塞性肺疾病急性加重),COPD急性加重的影响,频繁急性加重发作的患者,生活质量较低,炎症增加,疾病进展更快,住院风险增加,死亡率升高,急性加重再发风险增加,Qureshi H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.,AECOPD早期诊断治疗疗效更佳,Am J Respir Crit Care Med. 2004 15;169(12):1298-303,越早就诊治疗，AECOPD症状恢复时间越短；开始治疗时间每延迟1天，恢复时间延长0.42天(P0.001),研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。,目录,缓解症状提高运动耐力改善健康状况,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理治疗目标,-GOLD 2015: 40.,AECOPD治疗目标,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,预防可能发生的急性加重,最大程度降低当前急性加重的影响,COPD 频繁急性加重表型,COPD分为四种表型：合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重COPD-哮喘重叠综合征以肺气肿为主的频繁急性加重以慢性支气管炎为主的频繁急性加重频繁急性加重表型患者预后更差,Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121;Miravitlles M et,al Treatment of COPD by clinical phenotypes Eur Respir J,2013,41(6):1252-56,GOLD指南对慢性阻塞性肺疾病评估的变迁,从指南对慢性阻塞性肺疾病的评估变迁，提示临床医生应关注慢性阻塞性肺疾病全面的症状改善以及长期的预后情况,/,GOLD指南：Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,GOLD指南(2015)无明确分级标准AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗,-GOLD 2015: 41.,评估,分级,-GOLD 2015: 41, 43.,根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗,慢阻肺急性加重,轻度加重（I级）,中度加重（级）,重度加重（级）,极重度加重（级）,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比 80%轻度气流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰,慢阻肺病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机,FEV1/FVC70%，50%FEV1占预计值百分比80%气流受限进一步恶化，症状进展和气短，运动后气短更为明显,FEV1/FVC70%，30%FEV1占预计值百分比50%气流受限进一步恶化，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比0.05）,布地奈德组的不良事件发生率显著低于甲基强的松龙组（23.8% vs 42.9% P0.05,P0.05,总结,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11 2. Anzueto A. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 1131183.GOLD2014 4. Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 513-5205. Wang DD,etal.Guide of China Medicine.2013;11(7):26-27. 6.欧阳修河,et al.中国临床医学.2007;14(1):64-67.7.