肠内营养

肠内营养,什么叫肠内营养？,将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法；是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),肠内营养（EN)中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道EN不足，用PN补充,患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其他并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,食物摄入不足,患者并不情愿 大量患者忍受着摄取食物不充足的痛苦。某些疾病，如癌症，会导致食欲、味觉改变，以及随之而来的是不充足的营养摄取。不能. 神经性的咀嚼或吞咽障碍，胃肠道狭窄（由于喉癌、咽癌或食道癌，或昏迷（ICU的患者）应该尽可能地进行营养支持。不允许充足进食 由于急性炎症性肠病或胃十二指肠吻合术而不允许进食。 有严重营养不良的高危因素,肠内营养给予的方式,一次性输给（间断输入）间歇性重力滴注连续滴注（泵入）,间断输入：推注250ml的肠内营养至少20分钟存在问题：时间、人力的消耗、细菌感染的风险,肠内营养治疗的途径 (1),经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径 (2),经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,肠内营养治疗的途径 (3),胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者,肠内营养治疗的途径 (4),经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG,经皮内胃造瘘术用于肠内营养四周,PEG相对于外科手术置管的优势,无需进行手术置管后进行喂养时间更早死亡率更低并发症更少费用更低廉,PEG相对于鼻胃管喂养的优势,不损伤食道无肺和咽喉部的并发症不增加发生鼻窦炎的危险性用大口径管道使营养输注更方便管道位于腹部更易被患者/护理者接受总体费用更低廉,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤1,轻度镇静情况下放置PEG管。将胃镜插入胃中，并向胃内注气。 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点即是最适当的穿刺点。这点通常于胃的左上1/4（图1）。触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤2,用无色消毒剂清洁整个腹部，在穿刺点周围放置消毒巾。用带长针的针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。用活检钳钳住长针(图2)。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤3,用手术刀在靠近肌内注射长针处作一个45mm的切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用活检钳钳住套管针(图3)。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤4,打开活检钳，立即拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用活检钳钳住拉线(图4)。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤5,将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的襻穿过管道的襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密连接(图5),经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤6,将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁(图6)。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤7,用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上，紧贴皮肤至少24小时。为确保盘片的固定位置,在其远端立即放置一个蓝色固定安全夹(图7)。完全插入喂养管。管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。开始喂养应在置管后6-8小时，最好是在24小时后。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 操作步骤8,在置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约2mm距离(图8)。,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG护理,容易放置容易护理（不同粘度的药物应用管饲都是可行的！）安全舒适,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,高血糖,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,严格控制血糖的意义,降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),腹泻,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,腹泻：原因+处理,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻： 肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,控制速度,逐渐加大量,腹胀、恶心、呕吐,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,堵管,导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。连续饲食时，