肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读,内 容,概述基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防问题与展望,概述：制定共识的必要性,门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要 。,概述：共识的权威性,多个学会组织中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参与肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家,概述：推荐意见的分类及分级,基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的,控制急性EVB预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能,基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断,内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）,间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定,基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制,1,6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分,2,3,药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上,72h内出现以下表现之一者，为继续出血,基本概念：食管胃静脉曲张再出血,出血控制后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血,基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国,我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C),食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征,食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征,食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状,轻度,中度,重度,食管静脉曲张,食管静脉曲张,食管静脉曲张（伴红色征）,基本概念：胃静脉曲张分级（型）,分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位,食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型 （GOV1） （GOV2） （GOV3）,孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1） （IGV2）,(IIa,C),胃底静脉曲张,食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程,食管胃静脉曲张的自然史,肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素,HVPGHVPG的正常值为3-5mmHg如果HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张如果HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（Child A级患者）有可能挽救生命Child B级者应多考虑实施急诊断流手术Child C级者手术应极为慎重（死亡率50%）,控制活动性急性出血：外科手术,外科分流手术的优劣势降低再出血率非常有效增加肝性脑病的风险与内镜及药物治疗相比生存率并未改善肝移植是可考虑的理想选择,不同治疗措施对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力的影响,食管胃静脉曲张出血的二级预防,药物预防非选择性受体阻滞剂。对于肝硬化Child A/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低HVPG,可试用于二级预防,对于未接受一级预防的患者建议使用非选择性受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药物与内镜联合应用（I,A）对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）,食管胃静脉曲张出血的二级预防,内镜治疗 对于急诊采用内镜治疗的EVB患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性-受体阻滞剂提高疗效。对于EVB时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行。,食管胃静脉曲张出血的二级预防,介入治疗 TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。 PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。BORTO是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。,食管胃静脉曲张出血的二级预防,外科手术指征反复出血，内科治疗无效，Child A级，全身情况能耐受手术当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术（包括脾切除术） 肝脏移植 从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规，应参照执行,总结：肝硬化门脉高压症治疗药物的选择,总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图,慢性肝病 肝硬化,食管胃静脉曲张出血,内镜检查,1.补充血容量，抢救2.药物治疗,无或轻度静脉曲张,中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张,三腔二囊管压迫止血,EVLEIS,继续药物治疗，剂量加倍或联合用药,每2-3年胃镜检查一次,非受体阻滞剂,非受体阻滞剂禁忌症内镜套扎,出血控制,失败,预防出血：药物、内镜、介入或手术,考虑TIPS或外科手术,肝移植,效果不佳可加用硝酸酯类药物或内镜套扎(EVL),一级预防,出血治疗,二级预防,问题与展望,肝硬化门脉高压症仍无理想的防治方法肝硬化病理生理的细胞与分子生物学机制也不十分清楚目前临床尚缺乏有效、无创的门脉压力的监测手段对于食管胃静脉曲张的预防和治疗，国内目前尚缺乏头对头、大样本和长期随访可靠的临床对照研究,问题与展望,当前，应加强各学科之间合作与交流，规范食管胃静脉曲张的一级、二级预防及急性出血的治疗流程。建议国内相关学科与专业的专家对肝硬化门脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期望510年后取得符合我国实际情况的可靠资料与数据，以提高本症的临床治疗效果。,肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择,小 结,小 结,套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。选用何种内