肌电图神经科医生

肌电图诊断基础及临床应用,电生理诊断目的,补充临床的定位诊断：当根据临床的症状和体征进行定位诊断存在困难是更具有价值。 （1）辅助临床明确病变的部位 （2）提高早期诊断的阳性率和发现临床下病变 （3）辅助发现临床不易识别的病变 （4）鉴别中枢和周围神经病变，判断病变累及的范围,为临床定性诊断提供线索（1）NCV的测定提示病变部位是轴索损害为主，还是脱髓鞘为主，或二者并重。（2）某些电生理的特异性所见有助于缩小疾病诊断的范围，甚至是唯一确诊的方法。（3）有助于判断病变处于急性期、恢复期或稳定期。有助于判断病变的严重程度，客观评价治疗的效果和判断预后。,电生理诊断原则,明确病变的解剖分布是电生理诊断的基本内容（1）能够通过最少的神经和肌肉检测，获得最多的和足够的信息，准确反映患者的病变范围。（2）检查者应将丰富的临床经验与电生理结合,重视病变随时间演变的过程 根据疾病发生发展的过程，动态分析不同阶段的电生理特点注意不同检测内容的严重程度和特点以及与临床的相关性，并进行比较，有助于鉴别诊断。患者存在两种或多种疾病共存或多个部位受累时，需进行鉴别，这是电生理诊断的难点，需要一定的临床经验。,电生理诊断结论中需注意的问题,描述客观、准确、简捷，尽可能为临床提供最大的帮助结果的解释必须与临床相结合能够提示诊断线索，不能进行准确定性，结论中可以提示是否支持临床诊断。不同患者检查有一定的共性，但每个患者临床各不相同，各有特点，检查应有针对性进行。,正常值的意义和结果的判断,每个实验室应该具有自己的正常值。实验室诊断是一种概率性诊断。检测结果正常时应注意的几种情况。（1）无神经肌肉疾病。（2）疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比。（3）测定项目选择不妥或病变较复杂。,（4）测定时选择的解剖结构不当。（5）明确的神经、肌肉疾病，但处于急性期、早期或稳定期，特别是神经再生等代偿功能较好时，检查可能无法发现异常。,测定结果异常并排除测定技术因素后，还存在以下几种情况检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状。不能解释临床症状，仅为伴随症状，并非目前临床症状的结果。测定结果仅为整个疾病的一部分，并不能解释全貌。测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在，需要综合分析。,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C5T1,L4-L5,全部S ，CO,腰骶干,T1T12,T12L4,C1C4,周围神经解剖,定位诊断的解剖学基础,脊髓 （1） 前角细胞病变： 仅表现为相应节段支配的肌肉EMG异常和（或）运动传导异常。 （2） 感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但EMG和周围神经感觉传导速度正常。,神经根（1）前根受损： 表现为节段性分布的运动功能障碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌EMG也可以异常，与神经丛病变不同。（2）后根损害： 有根性分布的感觉障碍，但感觉神经传导速度测定一般正常。（3）神经根损害特点 一般为单侧，并以某一个或两个神经根为主。,神经丛： 一般为单侧受累（1）相应神经所支配的肌群EMG异常（2）神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同。,周围神经（1）多发性周围神经病（2）多发性单神经病（3）单神经病,神经肌肉接头: 病变时近端肌肉受累明显（1）突触后膜病变：RNS表现为低频刺激波幅递减。（2）突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增。（3）神经肌肉接头处病变SFEMG表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，纤维密度正常。,肌肉（1）近端受累为主（2）EMG检测结果为肌源性损害，而NCV通常正常。（3）肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等。,临床常用的检测方法和意义,一、神经传导速度测定（NCV）二、同心圆针EMG三、F波四、重复神经电刺激（RNS）五、瞬目反射（Blink反射）六、H反射七、视觉诱发电位（VEP）八、听觉诱发电位（BAEP）九、体感诱发电位（SEP）,一、神经传导速度测定（NCV）1.检测内容 包括SCV 和MCV，测定的参数包括SCV、感觉神经动作电位的波幅、面积、和时限；MCV，末端潜伏期、CMAPs波幅、面积和时限。波形离散与否。2.结果判读和意义 通过测定的结果判断是否存在感觉和运动神经病变、病变的范围，并协助判定轴索的损害和脱髓鞘病变。（1）轴索损害表现为SNAPs的波幅明显下降（50%）而传导速度正常或轻度减慢，下降程度50%。（2）脱髓鞘病变表现为感觉或运动传导速度明显减慢，而波幅正常或轻度降低，但波形离散时或继发轴索损害时可有波幅降低。（3）注意事项：波形离散和传导阻滞时远端刺激波幅大致正常，近端刺激的波幅明显下降，提示脱髓鞘为主；轴索损害和脱髓鞘并存时，波幅和传导速度明显异常。3.临床应用（1）多发性周围神经病的诊断：判断不同纤维选择性受累，以及脱髓鞘还是轴索损害为主。在GBS或轴索断伤急性期，未发生神经再生或轴索变性未达到肌肉之前，EMG尚无法发现异常，而神经传导和F波可以早期发现病变。感觉受累为主者或仅有脱髓鞘者，EMG检查无异常发现，仅能依靠神经传导速度测定发现病变。（2）嵌压性周围神经病的诊断：感觉纤维传导受累早于运动纤维，更早于EMG的改变。最常见的是腕管综合征和肘管综合征。（3）神经根和神经丛病变的诊断：神经根病变时SCV的测定通常正常，而神经丛病变时虽然神经传导速度可以正常，但SNAPs可有明显的波幅降低。以上检查有助于根性病变和神经丛病变的鉴别。（4）前角细胞病变的诊断：ALS诊断时，神经传导有助于与其他疾病相鉴别。（5）肌病的鉴别诊断以及是否合并周围神经病变。,神经传导速度检测,运动神经传导（）潜伏期（latency,LAT）：由不同点施以刺激到出现诱发电位的时间，两个端点的LAT之差称为传导时间 近端-远端刺激点间距离(mm) 近端刺激点诱发电位LAT-远端刺激点诱发电位LAT,运动神经传导(m/s)=,*运动神经传导（MCVs）：,单位：d-mm L-ms CV-m/s,运动神经传导速度检测原理,感觉神经传导（SNCV）顺向法：在神经远端刺激，在近端记录神经的感觉电位逆向法：在近端刺激神经干，在远端纪录神经的感觉电位。 刺激与记录点间的距离（mm）感觉神经传导速度（m/s）= 诱发电位的LAT（ms）,*感觉神经传导（SCVs）：,单位：d-mm L-ms CV-m/s,多次刺激、叠加平均,CV=d/t (L),逆向法,顺向法,感觉神经传导速度检测原理,常用NCV数值,潜伏期4.5ms波幅10mv （桡神经波幅6mv 腓总神经 3mv ）神经传导速度上肢50m/s，下肢40m/s,二、同心圆针EMG1.检测内容 测定参数包括安静状态时插入电位和自发电位；小力收缩时的运动电位时限、波幅和多相波百分比；大力收缩时可见运动单位的募集相型和波幅。2.结果判断和意义 EMG可以明确神经源性损害（轴索损害）和肌源性损害；有助于判断神经源性损害的范围或节段；可以提示病变的活动情况和神经再生情况。3.临床意义（1）前角细胞及以下的运动神经病变的诊断和鉴别诊断；包括运动神经元病、神经根病、神经丛病和周围神经病。轴索损害时，EMG可以表现为神经源性损害的特点。如果单纯脱髓鞘病变而没有继发轴索损害，则EMG通常无异常发现。（2）通过选择不同肌肉进行测定，可以协助进行定位。例如，诊断ALS时延髓部、颈、胸和腰骶部的多个水平受累；神经根病的损害呈节段性分布；周围神经病为对称性神经源性损害，通常下肢重于上肢；可证实单神经病的存在。在隐袭起病的轴索损害为主的周围神经病，传导速度正常时，EMG可以早期证实神经源性损害的存在。颈段脊旁肌EMG的测定有助于神经根病变和臂丛病变的诊断和鉴别。（3）肌肉本身病变时，EMG表现为肌源性损害。强直样放电，有助于强直性肌病的诊断。,4 .EMG适应证、禁忌证和注意事项 适应证：脊髓前角细胞及其前角细胞以下病变均为EMG检测的适应证，即下运动神经元病。 禁忌证:有出血倾向者、血友病、血小板计数5Hz ）。低频RNS主要观察波幅是否递减和递减的程度；高频RNS主要观察波幅是否存在递增和递增的程度。2、结果判定和意义 RNS主要用于神经肌肉接头部位病变的诊断，而且可以鉴别突触前膜和突触后膜的病变。1）低频刺激波幅递减，反映突触后膜的病变，如重症肌无力。2）高频刺激波幅递增，反映突触前膜的病变，如Lamber-Eaton综合征和肉毒杆菌毒素中毒。3）神经肌肉接头处存在病变即有可能产生RNS测定的异常，如ALS、代谢性肌病或离子通道肌病以及某些药物的使用等，连续重复刺激后也可以出现波幅的递减或递增。临床解释时需要注意。3、 临床应用 主要用于重症肌无力、 Lamber-Eaton综合征和肉毒杆菌毒素中毒的诊断和鉴别诊断。,乙酰胆 碱酯酶,神经轴突末梢,乙酰胆 碱囊泡,肌细胞,乙酰胆碱受体,终板后膜,终板前膜,结构：,机理：,肌松药作用机理： 阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、 酶失活、受体失活,重症肌无力： 乙酰胆碱酯酶缺乏症,终板病的类型： 前膜病变、后膜病变、酶,重复神经电刺激,正常,重症肌无力,波形,刺激：连续脉冲 周围神经 频率1、3、5、10、30Hz,记录：小指展肌、三角肌、 眼轮匝肌,观察：CMAP波幅、面积 衰减百分比,神经：尺、腋、面,阳性：增减大于15%,判定：低频(3-5Hz)递减 重症肌无力 高频(10-30Hz)递增 L_E综合征、癌性肌病,重复神经电刺激,五、瞬目反射（Blink反射）1、检测内容 包括同侧和对侧刺激三叉神经，在双侧眼轮匝肌记录其反应的潜伏期，包括双侧的R1、R2、R2.2、结果判断和意义 根据双侧潜伏期异常的特点，可以反应三叉神经传入、或面神经传出以及脑桥中枢的病变。3、临床应用1）三叉神经通路和面神经通路周围和中枢病变的辅助定位诊断，特别是脑干外病变的诊断。2）判断面神经炎的预后。3）眼睑痉挛或面肌痉挛者，可以出现瞬目反射的潜伏期缩短，波幅增高的现象。4）部分帕金森病患者也可以出现瞬目反射的波幅增高。,Ra,Rr,Ra,Rr,面N核,瞬目反射原理,瞬目反射的正常值,R1为10ms左右，R2波动在28-34ms,六、H反射1、测定参数 最有价值的参数是H反射的潜伏期，部分研究者也测定其波幅。2、结果判断和意义 可以反映感觉传入和运动传出通路的病变，有助于发现反射弧近端的病变。正常人腓肠肌较易记录到H反射，而其他部位也可以记录到H反射。上肢或其他部位H波检测时应注意双侧对比。3、临床应用1）S1神经根病变的诊断：一般常于腘窝刺激胫神经，腓肠肌记录，用于腰骶神经根病变的辅助诊断。2）脱髓鞘性神经根神经病也表现为H反射异常。,H,反射弧机理,H反射提供了一种检测(下肢)周围神经近心端功能状况的手段,H反射检测原理,H反射,H波：引出H波的阈强度低于引出M波的阈强度， H波出现在M波之前。此时的H反射波幅达最大值，当电流进一步加大时， H波的幅度逐渐减小而M波反而持续增大，当M波达到最大时， H波却很小乃至消失。H反射的正常潜伏期在3035ms之间，两侧之间差为1.4ms之内，波幅在2.4mv左右,H反射的临床应用,测定H反射可以了解反射弧通路的传导状况及中脑以下中枢神经系统的损害、近段周围神经的损害，尤其是S1神经根损害具有很好的诊断价值酒精中毒、多发性周围神经病：潜伏期延长S1神经根受损：H反射消失或潜伏期延长颈神经根病变中，若在桡侧腕屈肌发现H反射异常，提示C6或C7或者两者同时受损,诱发电位简介,什么是诱发电位,也称诱发反应，是指给予神经系统(从感受器到大脑皮层)特定的刺激，或使大脑对刺激(正性或负性)的信息进行加工，在该系统和脑的相应部位产生的可以检出的、与刺激有相对固定时间间隔(锁时关系)和特定位相的生物电反应。,应具备特征,必须在特定的部位才能检测出来； 都有其特定的波形和电位分布； 诱发电位的潜伏期与刺激之间有较严格的锁时关系，在给予刺激时几乎立即或在一定时间内瞬时出现。,诱发电位的分类,7.视觉诱发电位 （VEP）8.听觉诱发电位 (BAEP)9.躯体感觉诱发电位(SEP),检查时体位,VEP 坐位BAEP 坐位、平卧位、半卧位SEP 平卧位、半卧位,视觉诱发电位,是大脑皮质枕叶区对视刺激发生的电反应，代表视网膜接受刺激，经视路传导至枕叶皮层而引起的电位变化。了解从视网膜到视觉皮层，即整个视觉通路功能完整性检测。,视觉诱发电位,通过特定的棋盘格翻转模式分别刺激左、右眼在视觉皮层记录诱发电位(P100波)。依据P100潜伏期和波幅分析通路损害在视网膜、视交叉前或视交叉后的水平，对损害程度、治疗效果及预后做出客观评估。 VEP是一种检测视神经亚临床损害的敏感手段，在神经科和眼科临床部分疾病的诊断及鉴别中,VEP具有得天独厚的优势。,VEP 原理,棋盘格模式翻转刺激VEP PRVEP 是临床实用的VEP,棋盘格模式翻转刺激演示,PRVEP 波形 意义,视觉暂留,BAEP 1。/1是反映脑干缺血的敏感指标，在引起PL（绝对潜伏期） IPL异常之前就可有些异常。、波分化不良较相应PL延长或波幅下降多见。伴有耳鸣时波分化异常多见。对波形分析显示波分化不良如峰顶圆钝、缺失或双峰，较相应PL延长或波幅下降多见。波分化不良可作为脑干功能损害的指标。,BAEP,III-V IPL延长提示病损可能影响到脑干内的听觉传递通路。如果I-V IPL的ILD显著，病损可能在I-VIPL较长的一侧。,BAEP记录的电活动源于脑干，因而脑血管疾病的BAEP多着重于检查椎基底动脉系统脑干诱发电位合理应用为VBI提供科学合理的重要依据，是VBI诊断的客观的电生理重要依据。,临床应用（18区）,脑血管疾病椎基底动脉供血不足高血压病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏头痛,VEP,高血压、冠心病和糖尿病往往有脑血管病变、脑血流降低及血液流变学异常，必然会影响到脑神经 高血压性视网膜病变：任何原因的血压增高都可引起眼底改变其中包括视网膜病变、脉络膜血管改变以及视神经乳头水肿、从而使P100潜伏期延长，或波幅降低,BAEP,在高血压病时脑器质性病理改变甚少，而脑功能和脑血液动力学的变化较为突出。高血压病早期即出现异常，且随病情发展异常程度亦加重，主要表现为波峰潜伏期延长及波幅减小。轻中度高血压患者尚无器质性脑功能改变时即已存在BAEP的异常，总异常率为68。 BAEP检查可作为早期预测高血压患者脑血管病 的可靠指标之一对脑血管病 的早期诊断，脑血管意外的预防和治疗有参考作用,临床应用（18区）,脑血管疾病椎基底动脉供血不足高血压病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏头痛,BAEP、SEP参数变化可推断糖尿病中枢神经损害,为无中枢神经系统症状、体征的亚临床期提供电生理依据.,SEP,糖尿病神经系统病变达40%以上，临床表现以周围神经病变为主，周围神经病变以对称性远端型多发性神经病最常见，早期常感觉双足疼痛，感觉异常或过敏，夜间重SEP：P40潜伏期延长或波幅异常建议糖尿病患者定期做SEP，检出亚临床病灶,BAEP,当糖尿病并发症导致某一支动脉发生阻塞时，不能由其它动脉的血液给予补偿，从而影响内耳的血液供应，进而使听力下降患者在无脑部受损临床症状时可以早期发现听神经是否受累及受累部位 BAEP了解患者耳蜗状态波PL 、IPL延长,VEP,P100在增殖型糖尿病视网膜病变中有明显延长；P100振幅在未发生糖尿病视网膜病变的患者中已有明显改变，并随病情进展而进一步降低。 P100振幅可作为糖尿病视网膜病变早期诊断的指标之一。,临床应用（18区）,脑血管疾病椎基底动脉供血不足高血压病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏头痛,VEP,冠心病患者存在亚临床中枢神经损害其视觉传导通路及视相关皮质功能损害,男性冠心病人较女性为重,P100潜伏期延长或波幅下降VEP是早期诊断该病的敏感手段,上肢体感诱发电位检测 N20异常提示冠心病患者存在神经机能障碍可作为早期发现冠心病病人神经系统异常的灵敏指标,BAEP,冠心病患者存在脑功能异常改变不同性别冠心病患者存在不同的听神经和听传导路损害。 高血压、冠心病加速、加重了老年性聋的发生。 有效防治冠心病，对减轻和延缓老年聋的发生无疑是有利的。,临床应用（18区）,脑血管疾病椎基底动脉供血不足