流行病学 期末考试复习讲义（下）+临床免疫学复习讲义

第十二章 突发事件流行病学 第一节 概 述 一、突发事件的定义 突发事件 (被 广义地理解为突然发生的事情 ， 第一层的含义是事件发生、发展的速度很快，出乎意料； 第二层的含义是 事件难以应对，必须采取非常规方法来处理 。从流行病学的角度来看 ，突发事件又常被称为突发性公共卫生事件、突发卫生事件和公共卫生突发事件， 可定义为 ：在某一短促时间内出乎意料地发生，能造成众多伤亡或对人群的生命和身心健康构成威胁，可产生一定强度或广度的公共卫生影响，需要卫生机构联合多方面力量，立即采取行动紧急救援 和处理，由各种自然或人为原因所引起的事件。 突发事件的主要特征 ： 由人为原因 引起的突发事件时间分布 多无规律 ； 由自然原因导 致的灾害，尤其是气象灾害的时间分布常 呈一定的季节性 。 地震 多发生于地壳板块交界处； 水灾 多发生于临近湖海，地势低平的圩区； 不同性质的突发事件其地点分布极不相同 。 突发事件可以影响到每一个人，但它 对儿童、老人、妇女和体弱多病者等特殊人群的影响更加突出 。 影响经济、政治、军事和文化等诸多方面 。 放射事故发生多年后，人群白血病发病率增高等。 人为造成的突发事件常具有不确定性，无法有效地预测； 某市级医院一天收治 10 例肠道传染病患者不算突发事件，而在一家社区医院便成了突发事件。 突发事件一般可分为五期： 突发事件发生前的平常期。 是突发事件的预防与应急准备的关键时期。 事件的酝酿期和前兆期 。应立刻采取紧急应变措施，发布预警消息，协助群众作好应对准备。 事件的作用和危害期。 不同性质的突发事件，其打击期长短不一。 现场调查和救 援期。 此期不同性质突发事件的工作主要内容分别为： 搜寻、救治伤病人员，复原交通与通讯系统，展开紧急公共卫生监测，预防或处理次生灾害，筹备生活用品和必须物资 ； 隔离病人，宰杀病畜，封锁疫源地，取消公共活动，对可能被污染的物品和场所进行消毒，封闭被污染的饮用水源，禁止销售受污染的食物，紧急展开疫苗接种和个人防护 ； 调查事故原因，终止危害的扩大，清除环境中残存的隐患，稳定社会情绪等。 事件发生后的重建期。工作重点是尽快让事发或受灾地区恢复正常秩序。 二、 突发事件的分类 目前最常用的是按照原因和性质分 类，将其分成 自然灾害、人为事故和疾病爆发 三大类 。 (一 ) 自然灾害 (1. 气象灾害： (1)暴风 (2)暴雨 (3)雪暴 (4)冰雹 (5)雷电 (6)干旱 (7)沙尘暴 (8)热浪 (9)寒潮 2. 水灾 (1)海浪 (2)洪水泛滥 (3)水库决堤 3. 地质灾害 (1)地震 (2) 火山爆发 (3)建筑崩塌 (4)山崩与泥石流 (5) 雪崩 (6) 生态灾害 4. 宇宙灾害 ：包括陨石撞击、强紫外线、太阳风、黑子等。 (二 )人为事故 ( 1. 战争和暴力 2. 恐怖活动 车坠落等 。 (三 ) 疾病爆发( 疾病爆发是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常多相同病例。这些病例多有相同的传染源或传播途径。 分为： 1 肠道传染病 2 呼吸道传染病 3 虫媒传染病 4 自然疫源性疾病 5 性传播疾病 6 传染性疾病 三 突发事件流行病学研究的意义和重要性 (一 ) 突发事件的危害： 1、 造成大量的人员伤亡 2、 社会多方面的影响 3、 特殊人群的伤害 4、 经济的影响 5、 心理伤害 6、 环境的危害 。 (二 ) 用流行病学方法研究突发事件的意义和重要性 1、 有助于全面了解我国各类突发事件发生状况，评价我国突发事件的流行形势，估计突发事件每年带来的损失，深入认识突发事件的危害性。 2、 有助于从宏观的角度来把握突发事件在我国的流行特征，通过分析突发事件的时间分布、地点分布和影响因素，可以探索突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据。 3、 有助于各地区根据自身特点和实际情况，选择合适的预防策略 、援救措施和应对预案，并促进突发事件相关法律的制定，从而提高我国突发事件的预防和处理能力。 4、 有助于动态观察各个地区突发事件的发生频率和处理情况，评价各个地区突发事件的防治水平，进而调整全国突发事件工作。 5、 有助于拓宽流行病学的领域，推动“事件流行病学”的形成和发展。 一、爆发调查 (一 )爆发的核实： 从三方面入手： 1. 尽快从多个渠道收集信息。 2. 及时向发病单位的卫勤领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。 3. 派遣经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问。 (二 )准备和组织： 1. 区域的确定和划分 2. 人员的选择 3. 统一领导指令 4. 物资筹备与后勤供应 5. 实验室支持。 (三 ) 现场调查： 是爆发调查的核心，其主要内容和步骤如下： 1. 安全预防 2. 病例发现 3. 采集标本 4. 个案 (例 )调查 5. 探索传染源和传播途径。 (四 )资料整理： 在进行现场调查的同时，应及时整理和分析最新收到的 临床、现场和实验室资料 。 综合分析调查结果，结合既有的知识和经验，最终常能查明爆发的病原、传染源和传播途径。 依据此次爆发的性质和特征， 采取综合的防治措施，则能尽快将疫情扑灭。 (五 ) 确认爆发终止 ：不同类型疾病的爆发，判断方法略有不同： 1. 人与人直接传播的疾病 病原携带者全部治愈，度过一个最长潜伏期后，没有新病例发生，就 可宣告爆发终止。 2. 共同来源的疾病 污染源得到有效控制，病例不再增多，则认为爆发终止。 3. 节肢动物传播的疾病 经过昆虫媒介的潜伏期和人类潜伏期总和后，无病例发生，表明爆发终止。 (六 )文字总结： 调查结束后，总结经验，吸取教训。 调查者应尽快将 调查过程整理成书面材料，记录好爆发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。 爆发调查应注意的问题： 1. 爆 发调查的自始至终必须同步进行爆发控制，爆发控制才是现场行动的真正目的 。 2. 爆发调查既应运用法律武器，获得法律支持，又应接受法律的制约和限制。 法律赋予了流行病工作者调查疾病爆发的权利和公众合作的义务，另外，我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，不得随意提供给媒体。 3. 爆发调查应讲究工作方法，争取各个部门的协作，获得群众的支持，消除有关人员的顾虑，稳定公众的情绪 ，方能保证调查工作顺利进行。 4. 在爆发调查 进行过程中，还应不断向上级卫生行政和业务部门汇报疫情 5、 不时地解答群众的疑虑，消除群众的误解 。 二、 突发事件的一般调查方法 以灾害和事故为主的突发事件有其自身的特点，主要表现在 突发事件调查的重点往往不是去寻找原因，而是及时、准确地评估事发时的局势变化和卫生需求。 突发事件的调查大致可分为三个阶段，分别采取三种不同的方法。 (一 ) 快速侦察 以核实突发事件的真实性，并立即获得事件和事发地区的初步印象，做出第一个判断和决定。 (二 ) 卫生需求评估 主要目的有： 确定受害人群的多少；预计所需投入人力财力的数量；考察可能存在的继发性危险和次生灾害；向外部救援力量和国际救援组织提供有关事件的实际情况，从而 使他们能够做出适当的反应；为国内及国际宣传媒体提供客观事实，避免因不切合实际的报道而引起公众的不必要恐慌。 调查内容 包括： 1. 事件信息 事发地区的面积，估计受影响的人口数及所处的位置；交通及通讯系统的受损情况；饮用水，储存食品、环境卫生设施及宿营设施等生活必需品的备用情况；死亡和失踪人数，需要急诊治疗的人数；事发地区医院及其它卫生设施遭受损害的情况，它们能够提供医疗卫生服务的能力及对药品设备及工作人员的具体需求；人口是否有流动和迁徙，迁徙人口的数量、目的地；社会影响和反应，公众的情绪和要求 ；是否存在传染病 (及食物中毒 )的流行或是否有传染病流行的危险。 事发地区的行政区划分，人口的构成特点；主要的交通路线、现用机场、车站和港口的位置，以及地形情况；卫生设施的分布情况及所提供的卫生服务；关键机构如，银行、国库、药房、自来水厂和政府办公楼等的位置；气候和自然环境特点。计算机地理信息系统是存储和提取这些信息的一个有力工具。 (三 )深入调查 深入调查一般在控制措施生效，形势稳定后进行， 主要任务 有： 查事发地区的发病率、死亡率、受伤比例和居民的营 养状况等，总体评价事件的影响和控制工作的得失。 2由法定资格的技术员及工程师对事发地区的卫生设施及机关公共设施的损害情况进行全面调查。调查结果将指导卫生部门的援助计划和行政部门的重建计划。 3. 建立长期的流行病学调查项目，调查事件的远期效应，为今后对远期效应的干预提供宝贵资料。 4 对于人为造成的事故，应由卫生部门协助公安部门查明事件原因，追究责任，以稳定社会情绪，恢复社会秩序；对于自然灾害，应由气象学家会同地质学家分析成灾机制，为未来的预测和预防工作积累知识。 第三节 突发事件的预防和处理 一、突发事件的预防和应急准备 突发事件应急准备 ： 一个长期发展活动的计划，其目的是增强国家和地区的抵抗力、接受力和恢复能力，用以有效地预防、处理各种突发事件，便于受害地区从突发事件中得到有序地过渡，恢复到持续发展。 主要任务： （一）制定政策和法律 ：制定与突发事件相关的 法律框架和可实现的政策 ，确认各级政府和部门及团体、个人所应承担的责任与义务； (二 ) 建立信息系统 主要工作包括 ：设立监测点和建成监测点计算机网络；建立分类事件数据库和专家数据库；开发突发事件信息处理和查询软件；制作门户网站；构建信息收集、整理 和发布体系；制定管理、实施的法律法规等 。 (三 ) 建立预警系统： 预报和警报工作是突发事件 预防和准备工作的关键环节 ， 完备的预警系统集监测、预报、警报于一体，要求监测全面、预报准确、警报及时。 (四 ) 危险评估 分析和预测发生自然灾害、技术事故、社会事件和疾病爆发的可能性和危险性。卫生部门还应通过各专业机构（如医院）所提供的资料评估基础设施受损的危险性及评价保证这些机构正常工作的命脉系统（如水电供应）。 （五）物资储备： 作好重要物资，特别是医疗器械、特效药物和疫苗的储备。 我国现已建立了 8个中央级物资储备库的救灾 物资储备网络。 (六 ) 教育培训 包括两方面： 专职人员培训 和 公众教育 。专职人员的训练有利于 提高对突发事件的反应速度，提高紧急救援的工作水平；有利于队员明确总任务和任务的分派 ； 有利于提高对应急预案的执行水平 。公众教育目的是 普及突发事件的自救知识，让群众意识到可能面临的危险，了解各种突发事件的特点、应对方法和有关的法律政策 。常见的方式有：报纸、电视和学校教育等。 (七 ) 机构建设 建立管理突发事件的政府机构，领导媒体和其它部门在突发事件发生时与卫生部门协调一致，以确保卫生部门能够充分利用现有的卫生资源，顺利开展 救援工作，这是减轻突发事件对社会各部门和人群造成损害的唯一的长期解决办法。 (八 ) 制定预案 根据某地区的实际情况，结合各种突发事件的特点，总结以往应急救援的经验和教训，确定今后工作的策略和措施，制定出相应预案。一个完整的预案应包括以下内容： 应急机构设置、领导体制、职责分配、信息系统建立、后勤支援、物资保障、人员调配、规章制度、日常预防和准备工作、临灾反应、应急行动方案和防病技术方案 等。预案的制定一定要 密切联系实际，全盘考虑，系统分析，要力求详细、具体，注意可操作性和灵活性，切忌流于形式 。目前，我国分别制 定了 全国救灾防病预案、全国抗旱救灾防病预案 和 破坏性地震应急条例。 (九 ) 科学研究 加强突发事件相关的学科建设，如加强预测、预报研究，加强各种复合伤、重伤的治疗研究，尤其是要加强突发事件流行病学的研究，摸清事件发生、发展的规律，为有针对性地进行预防和处理提供科学依据 。 (九 ) 监督评价 监督和评价是用来判断应急准备计划的制订和执行的好坏，以及提出有待改进的地方，是对上述六个任务的全面考核。内容包括： 对突发事件准备工作的监督和评价、对缓解措施落实情况的监督和评价、对培训和教育项目的监督和评价。 二、突发事件的处理措施： (一 ) 处置病员： 现场急救突发事件发生的最初几个小时，最紧迫的任务就是进行现场急救。造成了严重伤亡时的处理主要包括 3 个阶段： 搜寻、营救及急救治疗 。最初治疗的原则是： 抢救生命，防治严重的并发症 。由于人力、物力的有限，宜推广标准化的简单治疗方案。 (二 ) 公共卫生管理： 主要工作包括：保证供水安全；监督食品卫生；修建临时厕所、提供洗手、沐浴等基本卫生设备；设立临时垃圾处理场；开展爱国卫生运动，使用杀毒剂消灭蚊、虫等传媒介质；加强疫苗接种；尽可能快地将死难者的尸体运往停尸房，传染病患者的尸 体鉴定后，及时深埋或火化。 (三 )稳定群众情绪： 防止谣言，及时发布疫情信息，同时解释群众疑问，指导做好个体防范，稳定群众情绪，为救援和仿制工作创造良好的氛围。 (四 ) 寻求合作和援助 ：所有地区和国家发生突发事件时 必须尽量依靠自己的力量来完成救援和重建工作 ，但当情况危急，而当地或本国又缺乏相应的物资和技术的时候，就应 积极将信息提供给外界或国际人道主义，寻求援助和支持 。 （五） 突发事件平息后的工作： 迅速恢复和重建遭受破坏的卫生设施，提供正常的医疗卫生服务，搞好受害人群躯体伤害的康复工作，预防和处理受害人群的心理疾患 等。 第十三章 精神卫生流行病学 第一节 概述 精神卫生流行病学 (近年来发展起来的一个流行病学新分支，其由传统的 流行病学和精神病学、行为学、社会心理学 等学科交叉融合而成。 一、概念： (一 )精神疾病 :(指在各种生物、心理、社会环境等不良因素影响下，大脑功能失调，导致人的认知、情感和意志行为等精神活动出现不同程度的障碍为临床表现的疾病。如精神分裂症、抑郁症、酒依赖、老年期痴呆等。 (二 )精神病学 : ( 临床医学的一个分支。它是以研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床病相、疾病的发展规律以及治疗和预防为目的的一门科学。 (三 )精神卫生 : (义 指对精神障碍患者进行广泛的防治，积极地采取对策，改善他们的处境和待遇，促进其康复，减少复发率；同时为患者自身及他人的安全实行必要的监护，进行有关知识的宣传和普及，争取同情和支持，以及培训专业人员，开展有关的社会调查，推动各种社会保健工作。 广义的精神卫生 意味着使人们在一定的环境中健康生长，保持并不断提高精神健康水平，从而更好地生活和适应社会， 更有效地服务于社会和对人类作出贡献。 狭义和广义的精神卫生是相互联系的，但两者的具体内容、方法和目的有所不同。前者主要归属于医学的公共卫生领域，后者则更多地涉及行为科学。 世界卫生组织宣言指出：健康不仅仅是没有疾病，不体弱，而是一种身体、心理和社会功能均臻良好的状态 (1981)。 精神卫生的 对象是躯体、精神和社会的统一体 。 1958 年 6 月，卫生部在南京召开了第一次全国精神病防治工作会议，会议提出 精神病防治的方针 ： 中西医结合，药物治疗和精神治疗、工娱治疗相结合。 并制定了精神病分类草案与精神病疗效四级评价意见。 1991 年开始，在全国推广 社区精神病治疗和康复规划 。 二、精神卫生研究的意义和目的： 精神疾病严重危害人民群众的身心健康，增加社会负担，影响社会经济发展。 预防与减少精神疾病的发生，降低精神疾病的患病率；提高治疗和康复水平，减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进人民的身心健康， 是精神卫生工作的 重要任务。 世界卫生组织已将 2001 年 4 月 7 日世界卫生日的主题定为 精神卫生， 提出的口号是 “消除偏见，勇于关爱” 。 按照国际上衡量健康状况的伤残调整生命指标评价各类疾病的总负担，精神疾病在我国疾病总负担的排名中居首位，各类精 神问题约占疾病总负担的 1 5。 精神疾病不但严重影响了患者及家属的生活质量，同时也给社会带来沉重的负担。特别是我国目前正处在社会变革时期，生活节奏进一步加快，精神及工作的压力将给人们带来更大的影响 。如何提高人们对精神卫生的认识，加强或改善精神卫生医疗服务机构的现状，就成为我们面前 重要而迫切的任务 。 第二节 主要研究内容 一、行为问题与精神卫生： 老年人的精神疾病随着老年人口在人口中比例的增加而日益重要，其中以 老年期痴呆和抑郁 最为突出。 (一 )行为的概念及分类： 行为 (行动是指人或动物为适应环境 生存所作出反应或活动，它是脑功能或内在心理需要的外部表现。 与健康或疾病有关的行为称为 健康相关行为 ，包括健康行为和不健康行为。 健康行为 又可分为： 日常健康行为， 如合理营养、平衡膳食、积极锻炼 ；保健行为 ：如定期体检、预防接种； 自卫行为 ：指预防事故发生和事故发生后的正确处理，如系安全带； 规避环境危险行为 ：避免有害自然环境和紧张性生活环境，如积极应对； 戒除不良嗜好行为：如戒烟； 求医行为： 如主动求医、真实提供病史和症状 ；遵医行为 ：如积极配合医疗护理； 病人角色行为： 如及时完成角色转换、积极康复、正确对待病 残和死亡。 不健康行为 指有损健康或可导致疾病的行为，也称 自损行为 。分为四类： 日常 危害健康行为： 如吸烟、酗酒 ；致病性行为： 如 A 型行为类型； 不良生活习惯： 如饮食过度、高脂高糖饮食； 不良疾病行为： 如瞒病、求神拜佛、角色行为超前 (把身体疲劳或生理不适当成疾病 )、角色行为缺如 (不承认有病，拒绝进入病人角色 )、角色心理冲突 (求医与工作不能兼顾 )。 (二 )行为与健康之间的关系： 许多疾病的发生与个人生活方式有关，生活方式决定死亡方式。 受社会经济状况影响的行为类型反映在疾病类型上 ，如所传染病主要受贫穷关联的行为影响。慢 性病和意外事故更多地涉及个人行为。心血管疾病关系行为有：吸烟、钠盐、体力活动不足和应激等。意外事故关联行为有：饮酒、冒险行为、事故倾向性格和应激等。现代主要死因的四大类因素所占比例为： 生活方式和行为约占 50%，生物遗传约占 25%，环境 (自然、心理和社会 )约占 15%，医疗卫生服务 (预防、治疗和康复 )约占 10%。 (三 )行为流行病学研究： (研究行为因素和与行为相关的疾病在人群中的分布规律及其影响因素，并研究如何改变行为因素促进和维护健康、预防疾病，同时进行措施效 果评价 。 研究内容 1行为作为疾病与健康的因子的研究 2研究作为病因的行为在人群中的分布 3探讨行为的影响因素 4研究干预行为来控制疾病的效果 研究的特点： 1 行为是研究的主要变量： 行为是自变量，而行为的确定是靠研究对象自述，无客观方法来测量， 被调查对象是否愿意反映真实情况，影响调查结果的真实性与可靠性。 2 作为病因的行为是可逆的，有时行为的逆转周期很短，这就要求研究设计与实施过程中充分注意行为变量的逆转程度。 3 行为的反复性 在研究过程中行为可能中断，可能多次反复。吸毒者戒断、复吸可能多次反复。 4 行 为作为疾病发生的自变量是受研究对象控制的， 即在个体主观意识支配下决定行为的发生与否，这与研究环境因素与疾病的关系截然不同 二、 社区精神卫生 是 指应用社会精神病学的理论、研究方法以及临床医学、预防医学等技术，以社区居民为对象，为保障和促进人群心理健康、提高个体承受应激和适应社会的能力，减少心理行为问题的发生，为社区内病人提供医疗、康复服务而制定符合社区实际情况和需要的对策与措施并组织实施的社会系统工程。 工作的主要内容： 1开展精神疾病的流行病学调查 2开展多种形式的社区精神卫生服务 3培训基层精神卫生保健 人员 4精神卫生宣传教育工作。 我国社区精神卫生组织形式： 我国城市 以市区街道三级保健网的 形式负责精神卫生保健工作。农村地区 以县、乡、村三级保健网 的形式开展精神卫生工作。建立 专科医院 (病房 )和家庭病床相结合的家族社会防治体系 。 第三节 精神卫生的主要研究方法 一、 社会心理流行病学 是研究社会心理特征的人群分布及其影响因素，探索干预手段及评价其效果的流行病学的一个分支。因此，其基本方法不外乎 描述、观察及实验研究 。（一） 社会心理观察性研究 特点 。 1连续性 对同一对象的同一问题须做多次观察，这是因为心理现象具 有高度的变异性。 2重复性 对同一社会心理现象在不同研究对象中进行重复观察，以验证同一特征人群的心理活动是否有相同的变化。 3隐蔽性 研究者的观察活动应力求不使被观察者觉察，以避免被观察者产生“迎合”或“逆反” (二 )社会心理实验性研究 的特点： 1实验室研究 为了解某一因素对心理活动的影响，探索心理现象的本质及其变化规律，避免实验过程中的干扰因素的影响，在一个与外界完全隔绝的封闭实验室中进行。 2现场实验 在“自然情况”下有控制的进行实验。 3模拟实验 经过情景的设计，观察人的心态必须遵循的原则： 一是必须逼 真，不可使人觉得是人为因素；二是要注意不损害受试者的人格和权利。 常用精神卫生评定量表： 评定量表 是精神卫生研究的最重要的方法，评定量表可使结论具有 客观性、可比性和重复性。 (一 )评定量表的分类： 按评定量表的内容可分为 诊断量表和症状量表 ；按方法可分为 自评量表和他评量表； 按研究对象分有 成人、儿童、老年量表 ；按量表的功能又可分为 抑郁量表、焦虑量表和躁狂量表。 第四节 精神卫生工作现状与展望 一、流行病学研究进展： (一 )社会精神病学方面的研究： 主要研究 社会、生态以及文化差异等因素对精神疾病和行为问题在疾病发生发展、临 床表现及等方面的影响。 1 精神病服务机构的改革 推动了精神病院管理模式的改革，从庞大的集中管理改变为分散的社区、重视病人的社会生活环境和情感生活。 2 精神疾病流行病学调查研究 近年将公共卫生学研究、慢性病流行病学调查研究方法、技术应用于精神病学，作为研究社会因素对精神疾病发生、发展影响的重要手段。 (二 )心理社会因素与健康研究： 心身医学的研究已从 心理因素 扩展到 社会环境变化对健康 的影响。心理社会因素研究推动了心身疾病的研究。 二、我国精神疾病流行病学研究概况： 织了多项国际协作研究，全球 20 多个国 家实施的 “ 2000 年精神卫生调查”计划，对 精神疾病的患病率、危险因素、卫生服务、疾病负担 等进行了全面调查 三、我国精神卫生工作现状与展望 (一 )目前我国精神卫生工作存在的问题： 1资源不足与浪费并存 由于经费投入不足、医疗设备陈旧，专业技术人员短缺，总体上不能满足精神卫生事业发展的需要。另一方面，一部分正规精神卫生机构分布不够合理，以及部分地区存在乱办医、乱行医现象，造成正规医院精神科床位利用率下降。 2社区服务发展不平衡 仅有少数地区开展了精神卫生社区管理由于缺乏统一规划和经费投入，社区服务工作发展缓 慢，一些试点经验难于推广，边远省份、少数民族地区和农村，缺医少药的现象仍很严重。 3社会保障体系不健全 我国城镇中 无法定抚养人和赡养人、无劳动能力、无经济来源 的 “三无”对象 的精神病患者，国家的医疗保障水平总体上较低、没有跟上国民经济的整体发展水平。 4精神卫生知识匾乏，社会偏见严重 大多 数人对精神疾病认识不足，对患者缺乏应有的理解和同情，偏见与歧视现象较严重。 5原有的管理模式已不适应现代社会的需求 一些医院为了避免医疗纠纷，减少由此而来的经济负担，不得不采取更加严密的封闭管理 (如缩小患者的活动空间，限制行 动自由等等 )。 (二 )精神卫生工作的对策： 1加强各部门协作，保证工作计划的落实 把精神卫生工作列入政府议事日程，加强对精神卫生工作的领导，坚持有效的协调会议制度，统筹安排精神病患者治疗、康复、就业、收养和福利待遇等问题各部门应分工协作，密切配合。 2合理配置精神卫生资源 要将精神卫生工作纳入社会和经济发展计划，对精神卫生资源实行科学规划、合理布局和结构调整加强对精神卫生机构的管理，加强专业队伍建设，健全和完善监督检查制度，保证医疗服务水平质量。 3扶持和发展社区服务 精神卫生社区服务应纳入初级卫生保健 工作，要制订社区管理计划和医疗保健制度。加强对社区工作的资金投入，推动社区预防、治疗及康复工作一体化。 4加强精神卫生知识的宣传活动 各地要充分利用电视、广播、报纸等新闻媒体，宣传精神卫生知识，提高全民的心理健康意识。有条件的综合医院要开设心理咨询门诊，加强心理保健和早期咨询干预工作。教育部门应将心理卫生内容纳入健康教育课程。 5加大对精神卫生工作的投入，加强立法 计划、财政部门要将精神卫生工作纳入社会和经济发展总体规划，在政策和资金上给予精神卫生工作必要的支持和倾斜，应随着经济的发展和精神卫生工作的实际需 要逐步增加对精神卫生事业的投入。 第十四章 疾病预防策略与措施 第一节 疾病预防策略与措施 一、制定预防策略的必要性和依据： 在策略的制定过程中首先要明确三个问题： 疾病的流行现状如何 ?哪些是影响流行的决定因素 ?针对该病的流行已经采取了哪些措施 ?这些措施是否有效 ?如何更好更有效地开展下一步的工作。 因此，战略规划制定的过程包括： 对疾病流行形势和防制工作的分析和综合评估，找出在疾病防制工作中存在的主要困难和障碍，确定防制工作的优先领域及其目标，制定实现目标的策略，以及如何进一步加强防制工作，如何对防制工作 进行监督、管理和评估等。 这个过程可以分为三个步骤，即： 形势分析、应对分析和规划制定 。 (一 )制定策略的必要性 心理 会、经济和文化背景广泛地影响着个体的生物行为和社会行为，生物行为和社会行为往往是疾病传播和流行的决定因素，因此社会、经济和文化背景既影响着个体对疾病的易感性，也决定着疾病流行的特点和发展趋势。 有地区的通用的简单模式，必须结合当地的流行背景与流行特点制定相应的策略与措施。 就要求其防治措施 亦应具有时效性和针对性，并能随时调整以针对不断出现的关键问题。 求如何合理有效地利用现有资源。 (二 )制定策略和措施的依据： 形势分析是以国家或地区的社会、经济和文化为背景来分析疾病的流行，为制定规划提供背景资料，包括：人口地理学资料、自然环境、卫生保健资料、社会环境和行为特点、政治经济和法律问题、社会服务体系等方面的情况等。 全面描述一个国家或地区疾病防制工作的整体格局。主要集中在疾病防制方面，它关注的是一个国家或地区对疾病预防与 控制的总的对策，重点将 放在那些对疾病的流行或疾病的影响起重要作用的领域，对这些领域开展的项目或活动进行全面分析与评价 。 3、循证保健 是循证思想在公共卫生保健系统中的体现，目的在于通过循证的过程来指导公共卫生保健领域中干预措施的制定和实施。无论是形势分析还是应对分析，都应当以“最佳质量证据”为主要依据。 二、卫生工作方针是我国预防工作总的策略： 1997 年根据我国社会和经济发展的现状， 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定 提出了新时期的卫生工作方针： “ 以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育， 动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。” 这是 我国疾病预防与控制工作的基本指导思想 。 农村卫生工作的指导思想 是：“从农村经济社会发展实际出发，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，发挥市场机制作用，加强宏观调控，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，坚持因地制宜，分类指导，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。” 农村卫生工作的目标 为： “根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，到 2010 年，在全国农村 基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。 三、制定疾病预防和控制的策略和措施的宏观思想： (一 )医学模式： 生物 社会医学模式是为了适应医学环境的变化，它要求整合生物医学、行为科学和社会医学等方面的研究成果，用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题，为宏观决策提供了 最佳的思维方式 （即 以预防为导向的服务模式 ）。 (二 )社会大卫生的观念 ： 健康是群众和政府的共同目标，卫生工作要与社会和经济的发展同步，因此卫生工作必须动员和依靠全社会的力量，政府领导， 多部门协作，全社会参与来推进。 (三 ) 影响健康的因素： 1974 年，加拿大 加拿大人民健康的新前景指出将所有死亡和疾病的原因归于 4 个要素 :(1)不健康的行为因素和生活方式； (2)环境因素（ 自然环境、社会环境和心理环境 ）； (3)生物因素； (4)现有卫生保健系统的缺陷。（ 包括整个社会的医疗卫生的设施、制度及其应用。 ） (四 )宏观流行病学的思想： 首先，宏观流行病学研究中以群体水平分析为主， 来研究特定人群中疾病或健康状况的宏观决定因素与规律，以及预防和控制疾病、增进群体的健康；其次，从预防的角度看，宏观流行病学主要研究针对群体的宏观策略和措施。 第三节 我国公共卫生领域面临的形势 (一 )人类健康面临多方面威胁： 疾病对人类健康的威胁没有主次之分。传染病依然是危害人类健康的严重疾病。而全球化趋势、自然生态系统的破坏、滥用抗生素等又使预防和控制这些传染病具有相当的复杂性。心理或精神疾患占全球疾病负担的12%。 (二 )加入 公共卫生领域的挑战： 全球化的加快及 建立已经并将继续对公共卫生构成巨大的挑战。 (三 )把伤害纳入疾病控制刻不容缓： 全世界每年有 700 万人死于伤害和暴力。伤害并非“意外” ，和疾病一样可被认识、预测和控制。 (四 )食品安全不容忽视： 。 1. 微生物污染 造成的食源性疾病问题仍十分突出； 用化学品 的大量使用， 水源的污染 ，激素和生长促进剂应用，抗微生物制剂 的使用引起 细菌耐药性 等； 3. “菜篮子”的化学安全性问题以 农药和兽药残留、环境污染物和真菌毒素 等的污染较为突出 。 (五 )生物恐怖及其应对： 影响面积大 ;具有传染性，危害时间长，生产容易，成本低廉；难以防护、便于进行突然袭击等特点。 (六 )新世纪青春期卫生面临的挑战： 青少年除了经历在身体发育方面的突飞猛进和一系列复杂的生长发青过程外 ，同时还伴随着心理社会发展。 (七 )老龄化： 老年人需要的是经常性、长期和方便的卫生保健服务。因此应当完善、健全老年人的卫生保健服务系统。 (八 )艾滋病与结核病： 艾滋病病毒感染人数增长快速，并威胁到一般人群。我国结核病人数位于世界第二位。 第四节 全球卫生策略和初级卫生保健 1977 年世界卫生大会通过了 全球卫生策略 “ 2000 年人人享有卫生保健” 。 1978 年 联合国儿童基金会联合开会提出 :“初级卫生保健” ( 实现上述目标的基本策略和途径。 1988 年 41 届 世界卫生大会再次声明，人人享有卫生保健将作为 2000 年以前及以后年代的一项永久性目标。 一、人人享有卫生保健的基本含义： 是使世界上所有人民的健康状况能达到在社会和经济两方面都享有卓有成效的生活水平。但并不意味医护人员能治愈所有疾病，或不再有人患病或成残疾。 它是指： 人们在工作和生活场所都能保持健康；人们将运用更有效的办法去预防疾病，减轻疾病或伤残带来的痛苦，并且通过更好的途径进入成年、老年，最后安乐地死去；在全体社会成员中均匀地分配一切卫生资源；所有个人和家庭，通过自身充分地参与，将享受到初级卫生保健 ；人们将懂得自己有力量摆脱可以避免的疾病，赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的。 二、初级卫生保健： 是应用切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，并通过社区的个人和家庭积极参与而达到普及，其费用也是社区和国家依靠自力更生原则精神能够负担的一种基本的卫生保健形式。 四大内容： (一 )健康教育和健康促进：通过健康教育促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，促进健康和提高生活质量。(二 )疾病预防和保健服务： 采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。 (三 )基本治疗： 以 一级医院为中心，面向社会，通过设点、开设家庭病床、巡诊、转诊相结合，为社区提供及早有效的医疗服务。 (四 )康复： 通过设立家庭病床或社区康复点，对丧失正常功能或残疾者，采取医学和社会综合措施，促使康复。 三、 新公共卫生运动： 1986 年 ,第一次健康促进国际大会在加拿大渥太华召开并发表了渥太华宣言 ,指出 :“健康是日常生活的资源而不是目标” ,“健康促进是指促进入们控制和改善他们自身健康的过程”。 还明确指出健康促进涉及的 5 个主要领域： (1)制定健康的公共政策； (2)创建支持的环境； (3)加强社区的行动； (4)发展个 人的技能： (5)调整保健服务方向 。 国际社会强调健康促进规划的各种方法必须基于多部门多学科共同参与的原则 ,并按其紧迫性、可变性和可行性做出抉择 ,通过健康教育和卫生立法等手段引导人们改变不良的生活方式。这种 以健康促进和初级卫生保健为标志的全球性健康行动 又称 新公共卫生运动。 其中 ,以 社区为基础的干预行动项目作为健康促进的重要组成部分 愈来愈多地在各国得以开展。 第五节 疾病的三级预防 21 世纪我国 以控制传染病 为主的第一次卫生革命的任务尚未完成，以 控制慢性病为主 的第二次卫生革命提前到来，面临着防制 传染病和慢性病 防治 的双重任务。 慢性病的预防 工作可根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即疾病的三级预防措施。 一、一级预防： (称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素 (或危险因素 )采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施 。 出的人类健康四大基石 “合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡” 是一级预防的基本原则，包括两方面： (一 )健康促进： 健康促进是通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病。 可采取以下形式达到健康促进的目的。 1健康教育 通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，达到促进健康目的。 2自我保健 指个人在发病前就进行干预以促进健康，增强机体的生理、心理素质和社会适应能力。 3环境保护和监测 保证人们生活和生产环境不受“工业三废”即废气、废水、废渣和“生活三废”即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。 (二 )健康保护： 是对有明确病因 (危险因素 )或具备特异预防手段的的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用。 开展一级预 防常采用 双向策略 (即把对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充。前者称为 全人群策略 (在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，它是通过健康促进实现的；后者称为 高危策略 (在消除具有某些疾病的危险因素人群的特殊暴露，它是通过健康保护实现的。 二、二级预防： (称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展 而采取的措施。 由于慢性病的发生大都是致病因素长期作用的结果，因此做到“三早”是可行的。选用 普查、筛检、定期健康检查以及设立专门的防治机构 等不同方法来实现。要达到“三早”做好二级预防就要 向群众宣传防病知识和有病早治的好处 ， 提高医务人员的诊断水平 ， 开发适宜的筛检方法及检测技术 。 三、三级预防： (称临床预防，防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。 康复治疗 的措施包括 功能康复和心理康复、社会康复和职业康复 等。 第六节 疾病 监测 疾病监测 (of 称公共卫生监测 ( 指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。 二、种类： 世界卫生组织将 疟疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热 等五种疾病列为国际监测的传染病。我国增加了 登革热，共规定了 6 种 国际监测的传染病。 随着疾病谱的改变，近年有些国家已把监 测范围扩大到非传染病，监测内容根据监测目的而异。 三、概念： 下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收，称为被动监测 ( 根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料，称为主动监测 (主动监测的质量明显优于被动监测。 常规报告 指国家和地方的常规报告系统 ，如我国的法定传染病报告系统。 根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生 (高危人群进行定点、定时、定量的监测，这种监测系统 为哨点监测。如我国的艾滋病哨点监测系统。 疾病与健康有时并没有严格的界限， 按照某个临床诊断标准诊断病例， 就有可能发生一定比例的漏诊和误诊。 在大规模的疾病监测中，要确定一个统一的、可操作性强的临床诊断标准来观察疾病的动态分布，这样确定的病例 称为监测病例。在疾病监测中应逐渐提高监测病例中实际病例的比例。 监测得到的 发病数、死亡数、发病率、死亡率等 称为监测的直接指标。个别情况下，监测的直接指标 不易获得， 如对病例确诊困难时就用监测流感疫情的间接指标。 静态人群 (指在研究过程中无人口迁出和迁入的人群 。 如果有频繁迁出、迁入， 则称为动态人群 (计算疾病频率指标时，静态人群采用平均人口数作分母，动态人群采用人时数做分母。 四、内容和方法： 统一标准和方法，制定规范的工作程序，建立完善资料信息系统，长期收集和管理有关疾病的信息资料。 全面分析的内容包括确定疾病的自然史 ，发现疾病变化的趋势和影响疾病分布的因素，确定疾病流行的薄弱环节。 交流情报开发信息： 疾病监测过程中收集的大量信息，经整理、分析，定期交流并迅速反馈产生疾病的防制效应。 评价对策 ，考核防制效果： 评价所制定的对策是否正确，所采取的措施是否有效。 一般是对比采取对策、措施前后的发病率或死亡率是否有明显下降。 经济效益评价，费用 效益分析 (目前评价经济效益最为常用的方法。 其基本思想是根据疾病和死亡的直接与间接损失费用计算，将对策、措施所需费用 及其效益进行对比，效益按货币现值折算。 评价指标 ： 费用 效益差度 是指用货币现值表示的对策或措施的效益减去费用 (成本 )消耗后节余的全部资金。 费用 效益比值 (对策、措施实施后所产生的经济效益相当于所消耗费用即成本的倍数。 五、疾病监测系统：我国主要有四种： 如我国的法定传染病报告系统、综合疾病监测网。 该系统以医院为现场开展工作，主要是对医院内感染和病原菌耐药进行监测的系统以及出生缺陷监测系统。 监测系统 此类系统主要利用实验室方法对病原体或其它致病因素开展监测，例如，我国的流行性感冒监测系统。 这是 最基本和最主要的传染病监测系统 ，主要从宏观上监测主要传染病的动态变化，并有法律或强制性的制度做保证。如 1989 年 中华人民共和国传染病防治法 规定了 管理传染病的类别和病种及疫情报告制度 。 六、现代信息技术在监测中的应用： 统 (地理信息系统 )使数据更加形象化 评估提供依据 高科技远程通讯使全球卫生网络迅速发展，提高公共卫生监测效率。 七、 行为学监测和二代监测： （一） 行为学监测 (适用于传染性疾病，也适用于非传染性疾病。 传染病监测的指标主要是可能导致传播途径实现的各种