《中国女性乳腺癌患者糖尿病和糖尿病前期管理专家共识》 （2024版）

期管理专家共识》(2024版),希望通过本共识规范乳腺癌患者血糖异常的管easeofbreastcancer,CDBC)的预防与管理[3-4]。我国正常人群糖尿病(diabetesmellitus,DM)和糖尿病前期(prediabetes,pre-DM)的发病率高，《中国女性乳腺癌患者糖尿病和糖尿病前期管理专家共识》(2024版),为乳糖尿病患病率为0.67%。2008年，我国20岁以上成人糖尿病和pre-DM患病率分别为9.7%(女性8.8%)和15.5%(女性14.9%),成为全球第一糖尿病大国。到2010年，我国18岁以上成人糖尿病患病率上升为11.6%(女性11.0%),而已诊断糖尿病患病率仅为3.5%(女性3.4%),新诊断糖尿病患病率为8.1%(女性7.7%),pre-DM患病率为50.1%(女性48.1%)。2015~2017年，根上升趋势，2年时危险比(hazardratio,HR)为1.07,10年时HR上升为1.2ts,SEER)的研究显示[17],2005~2013年，在14506例既往无糖尿病史的乳腺癌患者(≥66岁)中随访≥2年后，3234例(22.3%)发展为糖尿病，显著高于对照组(16.5%)。而美国国防部癌症登记处相关数据显示[18],乳腺癌患者(20~80岁)中糖尿病患病率约16.9%,8.4%患者在诊断乳腺癌前患糖尿病，8.5%为18.1%,显著高于对照组(14%)[19]。腺癌患者中pre-DM的比例为35%(其中自我报告的pre-DM的比例仅为1.7%,而通过血液检测额外发现的pre-DM的比例高达33.3%),糖尿病高达48.8%[2和病史判断糖尿病，结果显示，在43例绝经后乳腺癌患者中有15例(34.88%)患糖尿病或空腹血糖受损，而正常对照组86例中仅有15例(23.26%)[23-24]。有研究分析台湾4607例年龄≥55岁(绝经后)的原发性乳腺癌患者和23035例年龄匹配的无乳腺癌对照组(平均年龄58.6±9.1岁),调整饮食、收入、处转移的原发性乳腺癌患者中，164例(4.9%)有2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)病史[26]。该中心2012~2013年对79例初诊和96例化疗后糖耐量异常比例(pre-DM及糖尿病)高达75.9%,化疗后降至61.5%[27]。同为4.3%(345/7995例)。根据中国(1999年WHO)糖尿病诊断标准，对其中行1.1%(161/764例),pre-DM发生率为43.7%(334/764例),而糖耐量正常(nor-malglucosetolerance,NGT)仅占35.2%(269/764例);故推算7995例乳腺癌患者中总糖尿病发生率约为24.5%、总pre-DM发生率约为41.8%,明显高于1999年WHO标准下中国女性糖尿病(8.8%)及pre-DM(14.9%)的发生患者分析显示，新诊断糖尿病发生率为21.1%(161/764例),pre-DM发生率为52.1%(398/764例),而NGT仅占26.8%(205/764例);故推算7995例乳腺癌患者中总糖尿病发生率约为24.5%、总pre-DM发生率约为49.9%,明显高于1997年ADA诊断标准下中国女性人群的总糖DM发生率(34.9%)(表1)。在所有女性乳腺癌糖尿病患者中，未知晓率约为82.3%,远高于中国正常女性人群的58.8%,而pre-DM的未知晓率约为95.6%。达标，远低于中国女性糖尿病人群的知晓率(41.2%)和接受治疗率(37.0%)。pre-DM的377例患者重新分析发现，有97例(25.7%)经1h血糖诊断为糖尿病。在231例NGT患者中，有5例(2.2%)经1h血糖诊断为糖尿病，72例(312%)经1h血糖诊断为pre-DM;进一步研究发现，在无糖尿病病史的乳腺者中，新诊断糖尿病发生率为33.8%,pre-DM发生率为46.1%;由此推算在7995例乳腺癌患者中，总糖尿病发生率约为36.7%,总pre-DM发生率为44.1%,而知晓率仅为11.8%,治疗率仅为8.9%(表1)。推荐1:糖尿病和糖尿病前期是临床肿瘤医师需关注的乳腺癌重要伴随疾病，应重视其筛查、诊断与防治(专家共识度：100%)表1不同DM及pre-DM诊断标准下的乳腺癌患者及中国成年女性年龄分(岁)[例(%)]发生率(%)乳腺癌患者(%)中国成年女性(%)新诊断DM发生率pre-DM发生率总DM发生率总p00>50~<592183(27.3)(岁)乳腺癌患者(%)中国成年人群(%)IDF最新建议的新增诊断标准下的乳腺癌患者(%)002糖尿病与乳腺癌的相互关系糖尿病和乳腺癌二者具有相似的危险因素，如饮食、肥胖、年龄和环境因素等，而这种联系深层次的分子机制尚未完全阐明，且两者之间的因果关系复杂且可能相互转化[31-35]。2.1糖尿病对乳腺癌的影响2.1.1高血糖和高胰岛素血症有报道葡萄糖耐量受损/糖尿病与乳腺癌的发生、增殖和侵袭性之间的联系，可能与高血糖症[36]有关。高血糖可加速基因突变的发生或通过改变血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)及其受体、细胞间和细胞外基质粘附蛋白等，导致细胞侵袭性增强，且不可逆[37-38]。根据Warburg效应，癌细胞的生长成熟需大量葡萄糖支持[39],此时，高血糖环境可能有亚基特异性结合活化胰岛素受体，通过激活磷脂酰肌醇3-羟激酶(phosphatidylinositol3-hy-droxykinase,PI3K)途径及丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPK)途径，发挥促F-7人乳腺癌细胞的细胞周期进程[42]。有报道胰岛素受体在雌激素受体阳性2.1.2胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor,IGF)糖尿病患者胰岛素水平升高可促进IGF的合成并抑制IGF结合蛋白的合成，增加游离IGF水平。IGF可促进细胞增殖、分化、抑制凋亡，还具有胰岛素样的生物学活性[44]。当IGF-1长期刺激癌前乳腺上皮细胞时，IGF-1受体会差异VEGF参与促进血管生成和淋巴管生成来调节乳腺癌转移[45]。有报道，IGF-12.1.3性激素失衡环性激素结合球蛋白的浓度下降，从而促进生物活性雌激素(血浆游离雌激素)因芳香化酶活性增强，雌激素在脂肪组织中过量产生[48],瘦素水平升高也导致2.1.4微环境氧化异常氧化氮活性氧(reactiveoxygen 抑制剂(aromataseinhibitor,AI)治疗与糖尿病没有关联[62,65];而韩国数相关(HR:2.40,95%CI:1.26～4.55);使用AI患糖尿病的风险(HR:4.27,95%CI:1.42～12.84)比他莫昔芬的风险(HR:2.25,腺癌患者，在Taselisib组中，任意级别的高血糖发生率为40.4%,其中3级或4%,3级或更高级别的高血糖发生率为0.5%。在SOLAR-1试验中[70],晚期乳血糖(包括糖尿病、高血糖、胰岛素抵抗和代谢综合征),其中36.6%患者出现照组发生3级至4级高血糖不良反应也更多(4%比1%)。CI治疗的患者中发生率不到1%[77],大约所有报告的ICI-DM病例79%出现在与管理(专家共识度：100%)3糖尿病及pre-DM对乳腺癌患者的危害风险增高：女性RR1.90[95%CI:1.87～1.93],男性RR1.73[95%CI:1.70～1.7女性更易出现假体/皮瓣失败(2.5%比1.6%;P=0.0003)、整体并发症(11.6%比5.6%;P<0.0001)和更长的住院时间(P=0.04)[88]。但也有研究发现糖尿4乳腺癌患者糖尿病与pre-DM的诊断和HbAlc检测的309例无糖尿病史的中国女性乳腺癌患者中分析显示，乳腺癌患者中HbA1c诊断糖尿病和pre-DM的最佳截断值分别为6.0%和5.5%。中国糖尿病患者多伴有餐后高血糖的特点，2007~2008年我国糖尿病流调显单纯餐后高血糖患者比例达46.6%,pre-DM中约70.7%为单纯性糖耐量异常[29,的检查是，同时检测空腹血糖、0GTT2h血糖及HbA1c[113]。[113](表2~3)。此外，《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》推荐将中国糖尿病风险评分(ChineseDiabetesRiskScore,CDRS)体系作为非侵袭性的风险模型[115-116],该评分体系所纳入的变量包括年龄、性别、腰围、身体质量指数(bodymassindex,BMI)、收缩压及糖尿病家族史(表4)。表2糖代谢状态分类糖代谢状态静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖糖负荷后2h血糖正常血糖空腹血糖受损糖耐量减低糖尿病表3糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖或HbA1c水平典型DM症状加上随机血糖(mmol/L)或加上空腹血糖(mmol/L)或加上OGTT2h血糖(mmol/L)或加上HbA1c(%)无DM典型症状者，需改日复查确认注：DM为糖尿病，0GTT为口服葡萄糖耐量试验。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8h没有进食热量年龄(岁)腰围(cm)男性<75,女性<700男性≥75~<79.9,女性≥70~<74.93男性≥80~<84.9,女性≥75~<79.95男性≥90~<94.9,女性≥85~<89.98男性≥95,女性≥9010收缩压(mmHg)糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别女性0男性2推荐5:中国女性乳腺癌患者的糖尿病和糖尿病前期发生率高，且多以餐后高血糖为主、未知晓率高，仅查空腹血糖易漏诊；同时检测空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验(0GTT)2h血糖及糖化血红蛋白较为理想(专家共识度：98.3%)5乳腺癌患者pre-DM的干预针对乳腺癌人群各治疗时期进行糖尿病筛查，有助于早期发现pre-DM。pre-DM被认为是一种标志或分水岭，它标志着发生糖尿病的风险增加[108],还可增加CVD、微血管病变、肿瘤、痴呆、甚至死亡等风险[117-120]。及时发现并对其进行有效干预是预防或延缓糖尿病发生的关键[113]。5.1生活方式干预乳腺癌pre-DM患者应给予生活方式干预，以降低发生糖尿病的风险。中国大庆pre-DM干预研究显示，生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖摄入量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20min的中等强度活动，生活方式干预6年，30年随访时累计发生糖尿病的风险下降39%,糖尿病发病中位时间推迟3.96年，CVD风险下降26%,平均预期动和阻抗锻炼，体重减少5%以上，脂肪摄入量<总热量的30%,平均随访7年，5.2药物干预拮抗(专家共识度：94.8%)启动降糖药物(如二甲双胍等)治疗(专家共识度：93.1%)SMBG,一般情况下每1～2周有1天测定三餐前及睡前血糖(共4次),或测定三餐前及餐后2h和睡前血糖(共7次),病情不稳定或有特殊情况时适当增加6.2生活方式管理础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终[113]。在乳腺癌患者中，生活方式管动习惯[134-141]。目前有少量研究关注乳腺癌合并糖尿病患者生活方式的干预[142-143],结合糖尿病及乳腺癌相关指南给予以下建议[113,135]。6.2.1营养治疗成，并结合患者的代谢目标和个人喜好(如风俗、状况等),同时监测血脂和肝肾功能的变化。6.2.2运动治疗6.3社会心理干预6.4高血压、高血脂和糖尿病“三高共管” 1/L以下，糖尿病心血管风险极高危人群LDL-C控制在1.8mmol/L以下[154-1中LDL-C控制达标率(<1.8mmol/L)约为17.1%,已知晓糖尿病合并冠心病和高血压患者LDL-C达标率(<1.4mmol/L)仅为8.3%。因而，在乳腺癌患者中更因素(年龄≥55岁、吸烟、BMI≥29kg/m²、早发冠是否二级预防一级预防ASCVD事件，且合并22个高危险因素②既往心肌梗死病史(除上述ACS以外)4有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢高危险因素①LDL-C≤18mmol/L.再次发生严重的ASCVD事件②早发冠心病(男<55岁，女<65岁)③家族性高胆因醇血症或基线LDL-C>49mmolL⑦CKD3-4期极高危人群：不将合超高危标准的其他ASCVD患者符合下列任意条件者，可直接列为高危，无胃进行10年ASCVD发病危险评估①LDL-C24.9mmol/L或TC27②糖尿病患者(年龄240岁)不符合者，评估10年ASCVD发病危险血清胆固醇水平分层(mmovL)低危((5%)具有以下任意2个及以上危险因素者，定义为ASCVD离危人群①收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg低危(35%)发病危险为中危且年龄<55岁者，评估余生危险或34S无高有高压危险因素‘中危(5%-9)2血血图1中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图严重ASCVD事件包括：1年内急性冠脉综合征(acutACS)事件、既往心肌梗死病史、缺血性脑卒中病史、有症状的周围血管病变既我国流行病学研究数据表明，血压水平在120～139/80～89mmHg(1mmHg=0.133kPa)人群，10年CVD风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上，再者，高血压合并糖尿病患者的CVD风险显著增加[166],从减少CVD事件和安全亡的风险[167]。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中推荐[113],对6.5药物治疗腺癌大型III期辅助(ALTTO)随机试验(8381例患者)的亚研究分析显示，接存率[179-181]。故结合《中国T2DM防治指南(2020年版)》中二甲双胍的应6.5.3胰高糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-l