重症急性胰腺炎内科规范治疗

重症急性胰腺炎内科规范治疗,福建医科大学附属第一医院,临床分型,急性胰腺炎（AP）轻型急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）急性液体积聚（AFC）胰腺坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿,临床术语与概念,急性胰腺炎: 急性上腹痛，血淀粉酶超过正常3倍，排除其他轻型急性胰腺炎: 无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎: 具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假 性囊肿、胰腺脓肿；器官衰竭；Ranson评分3，APACHE评分8； CT分级D、E级,完整的诊断,临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP(胆源性、重型、ARDS)，AP(胆源性、轻型)。,近年发病有上升趋势,美国每年大概有21万病人因患AP而住院，其中SAP约占20% 。英国现AP的发生率为150420/百万。我国AP年发病率约为38/10万，且城市高于农村，其中2025%发展为SAP。病因主要有胆源性，酒精性、高脂性等。,病情评估,严重程度评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态体重指数30kg/m2 有一定危险性40kg/m2 危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良APACHE评分是否8是否有器官衰竭,SAP病情演变过程,最初阶段细胞介质、炎症介质血液动力学变化主要并发症: ARDS、肾衰、休克,急性反应期,714d,23m,感染期,残余感染期,肠粘膜屏障障碍： 细菌移位 内毒素血症感染: 局部感染 全身感染 霉菌感染多脏器功能障碍/衰竭(MODS/MOF),营养不良内瘘/窦道残余感染,治疗策略,已基本完成由“早期手术治疗”、“内科综合保守治疗”向“个体化治疗”的转变。初步形成内科、外科、内镜介入、中西医结合等多种方法联合的综合治疗体系。具体的治疗药物及技术手段上，不断完善和丰富,早期治疗原则,补充液体的丧失，纠正循环血量纠正水电解质紊乱和糖代谢异常能量支持预防出现局部及全身并发症,补液：包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般应维持在0.5ml.kg-1.h-1）、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义。,SAP早期治疗措施,补液内容电解质：钾100mEq/d，镁钙据血浓度补充血糖控制：血糖13.3mmol/L用胰岛素控制输血：红细胞压积25%输血（维持在3035%）胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹 （但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPI,SAP早期治疗措施,肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度95%，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。发生ALI和ARDS后，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量2000ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。改善微循环治疗弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。,防治全身并发症,全身炎症反应综合征(SIRS),符合下列两条或以上T38C或90 b.p.m.RR20PaCO212000或10%,SIRS的治疗,连续性血液净化（ CBP ）宜早期进行 心率90次/分，呼吸20次/分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止CBP治疗；抗炎症介质治疗：抗TNF-抗体，PAF拮抗剂，IL-1拮抗剂。 由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议；,抑制胰酶和胰腺分泌,主张应用生长抑素及其类似物。质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。,生长抑素及其类似物的应用,近年研究发现，生长抑素同时具有松弛Oddi括约肌、刺激单核-巨噬细胞系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率。宜在早期应用，并应按标准剂量至少持续静脉滴注35d。,早期应用标准剂量 善宁2550ug/h 静滴；100ug 皮下注射 q6-8h 生长抑素250ug/h 静滴至少持续3-5天,一般不超过14天副作用轻微,生长抑素的使用,胰酶抑制剂：甲磺酸加贝酯,抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎症细胞因子的水平抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛国内外随机对照研究报道的结果认为可减少SAP的病死率。,胰酶抑制剂：乌司他丁,广谱酶抑制剂抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNF-的释放调节血管内皮细胞功能改善胰腺微循环及减轻组织损伤,感染的处理,抗生素应用：非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。伴有发热、白细胞升高、和 /或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死30%者应用。,胰腺组织感染的细菌谱,早期多为单一细菌, 后期是为混合感染2/3为G-菌：大肠杆菌（35%），克雷伯杆菌（25%），肠球菌（24%）发生真菌感染机会占10%15%SAP的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和G+菌或需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染,感染的处理,抗生素的应用应遵循三大原则： 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、 脂溶性强、 有效通过血胰屏障。,SAP抗生素治疗方案,首选方案： 喹诺酮类+甲(替)硝唑 单独使用碳氢酶烯类药物如美罗培南、克倍宁等次选方案： 第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天要注意真菌感染的诊断！,真菌感染的治疗,菌株以肠源性条件致病菌为主: 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素B如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。,营养支持,AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗体重下降营养支持早期实施SAP病人给予早期肠内营养（病程第37天）（经内镜或X线引导下置入鼻空肠营养管半量要素饮食，能量密度：4.184j/ml，能耐受增量全能营养配方）,营养支持,EN实施宜从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）、浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。EN的并发症主要是胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，一般不必停用。 需排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等 途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管,全胃肠外营养（TPN），肠外营养液中脂肪乳以中长链脂肪乳（MCT）为佳 TG 1.7mmol/L时可正常应用； TG 1.75.1mmol/L时慎用或少用； TG5.1mmol/L禁用。 脂肪乳输注时TG应维持4.5mmol/L,营养支持,预防和治疗肠道衰竭,应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖及皮硝外敷等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障尽早恢复饮食或实施肠内营养。,SAP的内镜及外科治疗,内镜治疗时机轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST重症ABP尽早ERCP EST（24h-72 h内）,怀疑SAP或确定胆石性病因或伴有胆管炎，黄疸，胆总管扩张时，发病后24-48h行内镜治疗对胆管或胰管的结石可经过内镜下括约肌切开术(EST) 后取石对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流（EN