发热待查的诊断思路.ppt

发热待查的诊断思路 发热是最常见的临床症状 但发热的原因却不尽相同 涉及的疾病也极其纷繁复杂 还有部分患者长期发热 虽四处求医仍诊断不明 因此 对长期不明原因发热的诊断 常被认为是最富挑战性的临床问题 不明原因发热 FUO feverofunknownorigin 又称发热待查 其经典定义于1961年由皮特斯多夫 Petersdorf 和比森 Beeson 基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出 发热时间持续 3周 体温多次 38 3 经过 1周完整的病史询问 体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊 北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主 经回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成 其中 感染性疾病占48 0 结缔组织病占16 9 肿瘤性疾病占7 9 其他疾病占7 1 诊断未明占20 1 在协和医院的数据中 结核病一直高居FUO病因构成的首位 在2004 2010年间的病因分析中 结核病病例数占FUO总病例数的21 8 占感染性疾病病例数的45 3 其中 肺外结核病例占85 7 FUO结缔组织病中 成人斯蒂尔 still 病占31 5 血管炎占24 4 FUO恶性肿瘤中 淋巴瘤占68 4 对华山医院1999 2009十年间1558例FUO病例进行的分析显示 感染性疾病占全部病例的38 结缔组织 血管性疾病占30 肿瘤占11 仍然是FUO最常见的3大原因 在这3大类疾病中 局灶性感染 结核 心内膜炎 成人斯蒂尔 still 病 巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见 但表现各有其不典型之处 8 发热待查 FUO 定义 FeverofunknowOringin FUO 经典定义 热程 2 3周 期间数次 38 3 经住院1周检查未能明确原因 不明原因的发热病因因地域而有差异 近期设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例 感染15 30 肿瘤10 30 结缔组织疾病33 40 其他 药物热 甲亢 5 14 仍诊断不明的20 30 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质病因疾病各种病原体 细菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原体 衣原体 螺旋体 发热立克次体和寄生虫等 血液病淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病多肌炎 结节性多动脉炎 结节性脂膜炎 成人Still病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等理化损伤热射病 大的手术 创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑干伤 植物神经功能紊乱等其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风 非感染性发热 感染 肿瘤 结缔组织病最常见 表引起发热待查的疾病 12 发热待查的诊断 发热待查诊断思路及工具详细 反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定FUO病因的最基本 最重要的方法 在病史询问中 应特别注意对局部症状 旅行史 动物接触史以及用药史等的询问 应重视常见疾病的不典型临床表现 14 一 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 伴随症状 急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数 长期低热 慢性微热 定义 体温37 5 38 4 持续4周以上 非功能性疾病 功能性疾病 结核 链球菌感染后状态 慢性尿路感染 慢性病灶性感染 牙周脓肿 鼻窦炎 胆道感染 前列腺炎 慢性盆腔炎等 慢性病毒性肝炎 CMV感染 梅毒等 甲亢 结缔组织病 肝硬化 消化性溃疡 原因未明的肠炎 血液病 恶性肿瘤 间脑综合征 原发性选择性IgA缺陷病等 感染 非感染 月经前低热 妊娠期低热 夏季微热 神经功能性微热 感染后低热等 伪装热 全面了解病史 尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史 1 发热史 热程 热型 热度 2 发热规律 是否伴有寒战 是否有节律性 是否总是与其他特定症状伴随 如皮疹 关节痛 是否有季节性 3 疾病史 结核病 免疫功能低下相关性疾病 4 特殊地区定居或旅游史 疟区 牧区 5 其他 如手术史 用药史 冶游史 等等 FUO病因诊断的一般方法 1 不放过任何可疑体征 2 不放过任何部位 3 需要引起重视一些重要的体征 皮疹 出血点 淋巴结 肝 脾肿大 关节肿大 畸形 功能障碍 局部隆起 肿块 新出现的心脏杂音 肺部罗音 局部叩痛 等等 4 容易被忽视的体征 口 咽 甲状腺 等 FUO病因诊断的一般方法 认真 过细 彻底的体格检查 体格检查 约60 的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺 甲状腺炎 牙周病或牙齿松动 牙脓肿 玫瑰疹 伤寒 随体位改变的心杂音 心房粘液瘤 轻度肝脾肿大 伤寒 疟疾 肛门部疼痛 肛周脓肿 重视皮疹发热伴有出血疹 常见于 流脑 败血症 细菌性心内膜炎肾综合症出血热血液病 等等 重视皮疹发热伴有其他皮疹 常见于 病毒感染 麻疹 水痘 登革热 细菌感染 风湿热 猩红热 结缔组织病 SLE 成人Still病 药物热 等等 淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于 传染性单核细胞增多症 结核病 兔热病 弓形虫病 HIV感染 以及白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于 局限性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤的转移等注意检查引流区 体格检查 发热体检示意图 体检 淋巴结肿大 全身性 局部性 压痛 无压痛 压痛 无压痛 质硬 传染性单核细胞综合征 ALL 淋巴瘤 局部感染 肿瘤转移 皮肤 粘膜 出血点 出血斑 紫癜 皮疹 黄疸 流脑 血液病 败血症 流行性出血热 伤寒 副伤寒 变态反应性疾病 结缔组织病 肝胆系统感染 败血症 钩端螺旋体病 头部 外耳道流脓 扁桃体肿大 局部感染 扁桃体炎 颈项强直 中枢神经系统感染 虚性脑膜炎 心脏杂音 细菌性心内膜炎 肺部湿啰音或管状呼吸音 肺部感染 常用的辅助检查包括 血常规血树突状细胞 DC 检测血培养 须进行3次 血生化红细胞沉降率 ESR C反应蛋白 CRP 降钙素元 PCT 类风湿因子 RF 磷酸肌酸激酶 CK 及抗核抗体 ANA 检测血清蛋白电泳尿常规及相差镜检 尿培养结核菌素 PPD 试验 T SPOTTB各种肿瘤标志物骨髓穿刺胸腹部CT等等如果检查结果指向某个脏器病变 应进一步行相关实验室检查 影像学检查或活组织检查 降钙素原 PCT PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标 在局部感染 病毒感染 慢性非特异性炎症 癌性发烧 移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加 而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高 血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比 结核分枝杆菌抗原特异性 干扰素释放分析试验 IGRA 是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测新方法 其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生 干扰素 特异性较高 但不能替代传统结核病的诊断手段 其检测结果阴性不能除外结核病诊断 然而 对于抗酸染色阴性和 或 分枝杆菌培养阴性 肺外结核 须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况 IGRA可为诊断提供补充性信息 特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测 例如 浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验 T SPOTTB 可提供更具敏感性与特异性的信息 确诊检查 感染 病原体检查 痰 血液 胆汁 脑脊液 尿液 大便培养 ASO ASK Widal反应 Paul Bunnel反应 冷凝集试验病毒抗体滴定度 恶性肿瘤 影像诊断内镜检查肿瘤标记物病理组织学检查 结缔组织病 血清自身抗体检查 类风湿因子 ANA 抗DNA抗体 红细胞自身抗体血清补体测定 CH50C3C4病理组织学检查 肾脏 皮肤 肌肉 其他必要检查 血清蛋白检测 总蛋白浓度 蛋白电泳 免疫球蛋白定量分析血液生化学检查 发热待查诊断程序 诊断性治疗 在不影响进一步检查的情况下 按可能性较大的病因进行诊断性治疗 期待获得疗效而做出临床诊断 应选用特异性强 疗效确切及安全性大的药物 剂量充足并完成整个疗程 无特殊原因 不得随意更换药物 常见诊断性治疗疾病 疟疾 结核病 阿米巴肝脓肿 淋巴瘤等 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 感染性疾病是FUO最常见 最重要的原因 占所有FUO病例的30 40 结核病许多地方 结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位 其中肺外结核远较肺内结核为多 病变可波及肝 脾 骨 肾 脑膜 腹膜 心包等 发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素 斑点试验 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 结核病诊断困难的原因 1 临床表现多样化 不典型 发病部位隐蔽 2 当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时 1 3个月的试验性抗结核治疗 病情可无改善 容易据此否定结核病的诊断 3 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素 免疫抑制剂 抗肿瘤药物的患者 结核病的发生率和复发率都很高 极易造成全身性播散 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 2 感染性心内膜炎诊断困难的原因 1 缺乏心脏杂音或新出现的杂音 欧氏结节 Janeway结节 Roth点少见 2 除发热外其他临床表现很少 3 血培养阴性 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够 超声心动图可探测到赘生物的位置 大小 数量和形态 有助于诊断 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 真菌感染在FUO病因中所占比例不大 但随着免疫抑制剂 化疗药物 激素的应用 真菌感染仍应警惕 尤其是深部真菌感染 早期表现不典型 但病情进展快 病死率高 更应引起重视 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒 25 患者发热超过3周 其次是EB病毒 近几年来HIV感染发病率明显升高 其他 寄生虫感染 沙门菌病等 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 6 败血症金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 7 腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见 其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 8 胆道感染 上升性胆管炎 胆囊炎 胆石症 胆囊积脓 9 慢性尿路感染 可缺少症状 尿常规可正常 10 艾滋病 艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加 11 其他各种感染 包括病毒 L型细菌 螺旋体 立克次体 衣原体 真菌感染等 肿瘤 淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16 30 周期热最具特征 Pel Ebstein型热病程较长 最长可达3 4年可无特异性症状 浅表淋巴结肿大亦可以不明显 肿瘤 恶性组织细胞病 该病多伴高热 可持续 可不规则 抗生素控制无效 部分病例对肾上腺皮质激素有反应 恶组致高热的机制不详 此类高热有恶组的表现 如肝脾淋巴结大 黄疸 消瘦 腹水 血细胞减少 骨髓出现恶组细胞 白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤 肾肿瘤 肾上腺瘤 鼻咽癌 肺癌 结肠癌等 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮90 以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹 较易误诊为感染性疾病 80 95 以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体 Sm抗体为SLE标志性抗体 结缔组织疾病 类风湿关节炎 约占FUO病因中6 干燥综合征多发性肌炎 皮肌炎混合性结缔组织病 MCTD Still病药物热亚急性甲状腺炎 其他 肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎 结节病 局限性回肠炎 老年性颞动脉炎等 伪装热 若患者体温升高不符合所患疾病的变化规律 心率和脉搏无相应增快 退热迅速 且不伴有出汗 临床无明确体征 无相应的实验室检查异常以及患者有精神异常或社会背景应注意排除伪热 测试肛温后可以明确家族性地中海热 FMF 及周期热 1 掩盖病情 体温正常化 延误诊断 2 二重感染 尤其是真菌感染 掩盖原病病貌 使病情加重和复杂化 3 诱发感染 使发热加重 病情复杂化 4 诱发陈旧结核病复发 5 出现激素的其他副作用 不正确诊疗的情况和后果 滥用糖皮质激素 治疗 抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热 二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时 可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后 予经验性抗菌治疗 治疗 退热剂的应用 退热剂会改变热型 影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎 体温骤然下降伴大量出汗时 可导致虚脱或休克 物理降温也可作为紧急降温措施 小结 详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的前提 注意以下几点 起病较急 病程进展较快 病程相对较短的患者应首先排除感染 儿童发热应首先考虑感染 其次是血液系统和免疫系统的肿瘤 老年FUO患者要注意是否有夹杂症与合并症 尤应注意排除肿瘤 育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大 要注意进行相关自身抗体测定 有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到L型细菌感染或结核分枝杆菌 厌氧菌以及其它较少见的病原生物感染的可能性 要注意发热发生的季节性 地区性 如发生在牧区 或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史 发热呈波状型或弛张型 多汗 关节痛 神经痛