20.医院感染暴发案例ppt课件.ppt

感染控制科 几个名词 医院感染 外源性感染 交叉感染 内源性感染 自身感染 医院感染流行 医院感染暴发 医院感染暴发流行的分类 主要因素 手术切口感染 新生儿 血透 飞沫及接触 注射 体检 器官捐赠 输血 一 手术切口感染 1 2009年10月至12月 广东省汕头市某卫生院的38名剖官产手术中 有18名发生手术切口感染 病原菌为快速生长型分支杆菌 主要原因 手术器械清洗不彻底 有血迹 手术用刀片 剪刀 缝合针和换药用剪刀等 用戊二醛浸泡 外科手消毒剂不合格 2 2005年12月 安徽省宿州市某医院10例患者实施白内障超声乳化手术 其中9名患者单侧眼球被摘除 主要原因 手术器械未清洗干净 手术包灭菌时间 温度 压力不够 有湿包 人工晶体未经注册 包装袋有破口 不能做到一人一用一灭菌 检出铜绿假单胞菌 3 1998年4月至5月 深圳市某妇儿医院 手术切口分枝杆菌感染暴发 共计手术292例 发生感染166例 切口感染率为56 85 主要原因 新购进未标明有效浓度的戊二醛 浓度为1 当作20 稀释200倍供有关科室使用 致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0 005 且长达半年之久未能发现 感染后千疮百孔的手术切口 4 2011年7月 山西临汾市眼科医院发生白内障患者手术感染事件 施行15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染 主要原因 致病菌为铜绿假单胞菌 手术床下的地漏 手术室的墙角 手术器械锈迹斑斑 二 新生儿 5 2009年11月 连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件 主要原因 手卫生设施不完善 肥皂潮湿 消毒液配制浓度概念不清 没有做到一床一巾一消毒 清洁用具污迹斑斑 瓶撬 砂轮不清洁且未消毒 6 沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发 7 2009年3月 天津市蓟县某妇幼保健院发生6例重症感染 患儿中有5例死亡 主要原因 未设新生儿专用的洗澡和配奶区域 暖箱污染严重 清洁消毒不彻底 天津 新生儿事件 8 2008年9月 西安某大学附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热 心率加快 肝脾肿大等症状 其中8名新生儿相继死亡 主要原因 新生儿使用的物品和器具消毒方法不正确 湿化瓶不更换 肝素封管液无使用时间标识 检测奶瓶 奶嘴和暖箱注水口均发现有金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌污染 西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元 并退回已经缴纳的医疗费用 本次事件导致全院病人锐减 直接经济损失估算3000万 西安 新生儿事件 9 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿 其中菌血症4例 肺炎3例 伤口感染1例 结膜炎1例 通过对9个病人的临床标本 3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析 9个病人分离菌的酶解图谱相同 10 1993年3月至4月 安徽省黄山市某医院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发 14例患儿发病 10例死亡 病死率71 4 主要原因 产妇将病毒携带入院 感染同居一室的其他产妇和新生儿 造成暴发 有人上班时间织毛衣 多个婴儿共用同一奶瓶喂奶 11 1992年9月 浙江某市医院26名新生儿感染 10名新生儿死亡 主要原因 感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇 通过接触将细菌传染给婴儿 新生儿室无配奶间 配奶 换尿布 打包操作均在不足两平方米的操作台上进行 医院新生儿室的空气 物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标 12 1991年11月 某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行 55名婴儿发病 23名婴儿死亡 主要原因 产房 婴儿室的56件物品 包括婴儿被褥 尿布 奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌 13 北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染 三 血透 14 2009年 霍山县某医院70名患者进行血液透析治疗 其中28名患者诊断为丙肝感染者 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染 主要原因 未做到透析机一用一消毒 消毒液浓度仅为标准浓度的50 动静脉内漏穿刺针未进行灭菌 15 2009年8月至2010年1月 云南大理州 先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性 主要原因 操作不规范 不排除丙肝 窗口期 患者通过使用复用机处理成为传染源 16 2008年12月至2009年1月 山西省太原某职工医院 某中心医院 47名血液透析患者中有20名患者丙肝抗体阳性 主要原因 重复使用一次性血液透析器 重复使用一次性血液透析管路 不进行测漏试验和质量监测 消毒方法不正确 山西血液透析感染丙肝事件 17 2007年3月至2009年1月 白银市第一人民医院血液透析治疗 其中14人在2009年6月患上丙肝 主要原因 医院在血液透析过程中经常重复使用透析管路和透析器 四 飞沫及接触 18 首例SARS病人发生在2002年11月底 有1名感染的医生 至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群 2003年5月22日 波及全世界31个国家和地区 我国病人5327例 死亡349例 病死率6 55 医务人员感染18 38 19 2003年1月 某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染 65岁 75岁之间 均有持续吸氧和雾化吸入治疗史 主要原因 湿化瓶和雾化器数量少 五 注射 20 1996年 常德市基层卫生院46名病人出现臀部注射部位感染症状 主要原因 使用了一批劣质一次性注射器 21 2010年4月 河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染 22 2011年12月1日安徽 河南两地已致180人感染丙肝 感染者多为10岁以下儿童 主要原因 多数病人均在该地卫生院进行过注射操作 多人使用同一针管 23 1998年11月 福建省南平市某卫生院发生59例臀部注射部位感染症状 主要原因 非结核分枝杆菌感染病 24 2010年8月 商丘市第四人民医院 数十名儿童输液时集体突发高烧 25 2012年2月 广东省紫金县丙肝感染患者123人 主要原因 部分病例与多种因素如注射 口腔治疗 静脉输液 母婴和性传播有关 六 体检 26 1998年 上海市某医院 职工健康体检之后1 2天约40位妇女出现外阴搔痒 白带增加 主要原因 阴道念珠菌感染暴发 七 器官捐赠 27 2011年8月 台湾某医院器官移植 接受移植手术的5人已验出艾滋病病毒 主要原因 捐赠器官者是一名37岁男子 患有艾滋病 因头部外伤后脑死亡 医务人员未准确核实误以为艾滋病 阴性 结果将该名艾滋病患的心脏 肝脏 肺脏和两颗肾脏分别捐赠给5名人 手术完成后 看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是 阳性 28 2004年9月黑龙江北安输血致19人感染艾滋病 已有1人死亡 有的已经传染给了配偶和孩子 该院多年来一直进行着非法采供血活动 经常到医院卖血的3个人中 竟有2人患有艾滋病 2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑 赔偿总额3000多万元 八 输血 医院感染控制 重要部位感染预防与控