整形外科进展综述

1 碘酒 碘酊消毒后要用酒精脱碘 碘伏消毒后不用脱碘 直接用于皮肤消毒 2 整形外科进展综述 第一部分第一部分 本学科的进展本学科的进展 整形外科在过去十年中取得了长足的进展 是当今外科领域最活跃 的分支学科之一 今日的整形外科临床诊治范围已涉及人体每一个体表 部位乃至深部组织 基础研究从细胞水平逐步深入到分子水平 现从基础研究和临床两个方面分别简要概述整形外科近十年的进展 一 基础研究一 基础研究 一 伤口愈合 Wound healing 与瘢痕防治 过去的 10 年有关伤口愈合的知识已呈几何数字成倍的增加 分子生 物学的发展和其技术在伤口愈合中的应用 大大的促进了该领域的研究 工作 使以往主要集中在组织和细胞水平的研究深入到分子水平 伤口 愈合的研究主要包括 正常伤口愈合过程 瘢痕增生机理及防治方法 慢性难愈性创面发生机理及防治方法 胎儿无瘢痕愈合机理 首先 对 伤口正常愈合的过程如凝血 炎细胞侵润 纤维组织形成和溶解 细胞 外基质的合成 分泌 沉积和塑形等有了更深入的了解 细胞因子在正 常伤口愈合过程中的作用有大量的研究报道 增生性瘢痕与疤痕疙瘩是 整形外科最常见的疾病 特别是有色人种更是如此 瘢痕的实质是成纤维 细胞大量合成和分泌以胶原蛋白为主的细胞外基质 近年来瘢痕的研究 主要集中在瘢痕成纤维细胞细胞外基质有关基因表达的调控 信号转导 细胞内外受体和细胞凋亡异常等方面 尽管有大量的实验研究资料报道 1 2 但是 缺乏突破性成果 主要原因是到目前为止 人们对正常成纤维细 胞细胞外基质基因表达的调控仍然所知甚少 只有彻底了解了正常成纤 维细胞细胞外基质合成与分泌的基因调控机理之后 才有可能阐明瘢痕 增生过程中细胞外基质合成异常增高的机理 在开展胎儿外科的过程中 发现胎儿的伤口在胚胎早期是无瘢痕愈合 因此 人们试图通过研究胎 儿无瘢痕愈合的机理来寻找预防和治疗成人的瘢痕 以往推测 宫内环 境 皮肤中丰富的透明质酸 羊水包绕 营养丰富 温度适宜 无菌条 件是无瘢痕愈合的主要因素 但是 近年来的研究表明 胎儿伤口中的 成纤维细胞与成人成纤维细胞在细胞外基质表达调控方面的不同是导致 胎儿无瘢痕愈合的关键 慢性难愈性创面是伤口愈合异常导致的另一种 常见疾病 特别是随着人口老龄化的加剧 其发病率显著增加 在该领 域的研究主要集中在伤口中组织金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制剂的 异常表达 各种细胞因子的基因表达异常是伤口愈合研究中最受瞩目的 课题 已知的细胞因子中的大多数在伤口愈合中的作用都有研究报道 引起广泛关注的是 TGF B PDGF 和 B FGF 等 虽然实验研究证实抑制上 述因子可以使培养的瘢痕成纤维细胞减少细胞外基质的合成 在动物伤 口中增加上述因子可以促进伤口愈合 但临床观察发现其效果有限 虽 然实验研究取得了一批成果 但真正的用于临床并被证实有确切效果的 项目还不多 因此在各种非手术疗法尚未取得突破性进展的今天 传统 的瘢痕松解 牵引 植皮和皮瓣修复等手术仍然是行之有效的治疗方法 二 组织工程 Tissue engineering 组织工程是应用细胞生物学与工程学原理 研究和开发用于修复与 改善组织或器官损伤及功能障碍生物代替物的一门学科 整形外科的主 要治疗手段是组织移植 目前临床广泛使用的方法仍然是自体组织移植 突出的缺点是供区的后遗畸形 因此 整形外科对该领域的研究寄予厚 望 目前研究的重点包括种子细胞的培养 扩增 功能保持 细胞外基 质构架的人工合成 应用与同步降解 和人工培养的组织的移植 在某 些方面已经取得了可喜的进展 如生物合成的脱细胞真皮组织加培养的 上皮细胞的复合皮已成功用于临床 软骨 骨 肌腱 血管 神经 气 管 胰 肝脏等复合组织的已有成功培养的报告 标志着已由单一组织 培养向复合组织预制迈进了一步 在裸鼠体内构建肌腱组织和人耳廓外 形的软骨的成功使人们倍受鼓舞 在有免疫力的动物体内应用组织工程 技术预构骨 软骨 肌腱等组织进行了初步尝试 从长远看 组织工程 无疑将为包括整形外科在内的各移植外科提供丰富的移植材料 但是 这种方法完全用于临床之前还需要大量的实验研究工作 短期内用于临 床的可能性不大 1 3 三 皮瓣移植 临床解剖学的研究为整形外科发掘了许多新的皮瓣供区 通过显微 解剖学的研究弄清了血管由深向浅立体三维分布的特点与规律 血管区 域 Angiosome 新概念的提出不仅促进了多种皮瓣新供区的发现 新术 式的产生 而且促进了对传统皮瓣移植方式的改进 这些改进大大促进 了整形外科修复方法的发展 真皮下血管网薄皮瓣是过去十年在国内引起广泛兴趣的一种皮瓣 实际上薄皮瓣的概念在国外文献中早已有报道 但是 国内大量的实验 研究和临床实践使人们对该类皮瓣的成活机理有了深入的认识 无疑对 临床实践有很大的指导意义 其应用范围也更加广泛 非生理性皮瓣 包括静脉皮瓣 静脉动脉化皮瓣等类型的皮瓣 在 过去十年中也曾引起广泛重视 但是 大量的实验研究和临床实践证明 其成活率没有正常的生理性皮瓣高 近几年该领域的研究已逐渐降温 为了克服血管分布的限制及血管变异的影响 或避免造成供区功能 障碍 预构皮瓣成活机理的研究也取得了一定的成果 经过众多学者的 研究 人们已认识到神经 血管侧支发芽是生物学的基本原理 预构皮 瓣成活的关键是血管化完成的程度 预构皮瓣技术也为应用组织工程技 术形成的复合组织或器官移植提供了方法 皮瓣缺血坏死是整形外科最常见的并发症之一 关于皮瓣缺血再灌 注损伤一直是整形外科基础研究的热点 通过研究 发现氧自由基 钙 离子超负荷 内皮素 NO 和细胞粘附分子等在皮瓣缺血再灌注损伤中 发挥重要的作用 根据上述研究结果 先后选择了上百种药物用于动物 实验 虽然取得了一定的效果 但是 可以用于临床的报导并不多 二 临床二 临床 一 创伤修复 当今交通事故伤越来越多 导致皮肤撕脱伤的发生率显著增加 工 伤中手外伤的发生率也有逐年增加的趋势 最近的几场高技术战争资料 表明 现代战争中由于致伤武器的变化 炸伤的发生率显著增加 炸伤 往往造成广泛的皮肤软组织损伤 对于皮肤软组织的损伤 整形外科医 师发挥了自身的优势 在创伤修复与重建方面做出了优异的业绩 特别 是采用吻合血管的显微外科技术 在手外伤后拇指及手指的再造 足踝 的功能重建 以及肢体的保全和功能重建方面取得了很好的效果 二 肿瘤切除后的组织缺损修复 传统的观念是体表肿瘤尽可能的扩大切除 不太考虑修复问题 1 4 或将修复推迟到化疗和放射治疗完成之后 近年来 人们不再仅仅满足 于病灶的彻底切除 而是对病灶切除后给患者造成的巨大心理伤害有了 深入的认识 提出病灶切除后对缺损和畸形的及时整形修复 最突出的 是头颈部肿瘤和乳腺癌切除后的修复重建 其中乳房再造方法的研究是 过去十年国外最活跃的领域 国外有大量的文献报导 乳癌切除一期游 离或带蒂腹部皮瓣移植再造乳房在发达国家已经成为常规手术 但是国 内开展的此类手术不过几十例 同时 由于修复方法的改进 以往认为 难以切除的病灶 由于有整形外科医生提供及时有效的修复方法 现在 也可以彻底切除了 三 皮肤软组织扩张术与软组织牵张技术 虽然皮肤软组织扩张术在 1976 年就已经开始用于临床 在 80 年代 后期有比较多的文献报导 但是 此项技术由于疗程长 早期并发症高 等缺点 开始时其应用受到怀疑 但是临床实践证明扩张术的确是一项 很实用的技术 它最大的优点是扩张产生的皮肤质地 色泽和修复区比 较匹配 供区后遗畸形轻 随着该项技术的逐渐成熟和并发症的逐渐降 低 该项技术逐渐为医患所接受而成为整形外科常规治疗方法之一 其 治疗范围在过去十年得到显著拓宽 技术也得到了普及 在瘢痕性秃发 耳鼻再造以及面颈部疤痕的修复方面业已证明明显优于传统的治疗方法 同时 为了克服疗程长 并发症高的缺点 开展了一系列实验和临床研 究 缩短治疗时间的快速扩展的技术也逐渐完善 皮肤牵张 也称伸展 术 技术也是近年来发展起来的一项新的快速外扩张技术 Barrer 等提 出的固位桥装置以后发展成皮肤伸展器 利用线性牵引的原则 可以使 肢体 5 6cm 宽的创面或胸腹部 8 10cm 宽的创面能直接拉拢闭合 这 项技术在战伤救治中也有良好的应用前景 关于扩张和牵张术的原理的 研究结果 为指导临床实践提供了理论依据 四 显微外科技术在整形外科应用的进展 显微外科的理论与技术既是一门独立学科又为多学科所利用 整形 外科在接受了显微外科理论与技术后如虎添翼 促使整形外科有了更广 阔的发展空间 首先在各种皮瓣与组织瓣应用方面为严重创伤的早期修 复提供了手段 近年来发展起来的早期清创延期行显微外科游离组织瓣 修复更拓宽了其应用范围 游离皮瓣或复合组织瓣的应用 提高了整形 外科的救治水平 对某些疑难病例的治疗是其他方法不可替代的 对于 严重创伤应用显微外科技术可以大大降低截肢率和伤残率 对于显微外 科的适应证 各种皮瓣供区的优缺点已经基本形成了共识 显微血管吻 合技术已经不再限于传统的缝合方法 血管吻合器已经成为商品出售 大大缩短了血管吻合时间 最近几年 国外已经在研究用机器人操作吻 1 5 合血管或显微外科与内镜外科结合的新技术 该领域如果获得突破无疑 将为整形外科带来革命性的变化 五 颅面外科的进展 颅面外科始于六十年代 但是其迅速的发展是过去十余年的事 颅 面外科是采用骨切开 移位 骨延长等技术 治疗眶距增宽症 狭颅症 等各种先天和后天颅颌面畸形 以往许多没有办法的严重颅面畸形现在 都可以获得治疗 并且 其治疗范围逐渐向颅底拓宽 另一个新的分支 学科 颅底外科已经逐渐形成 近 10 年来在这一领域最大的进展是颅面 骨的牵引成骨技术 已成功的应用于下颌骨 面中部 颅顶骨和颧骨的 缺陷的治疗 大大的减轻了手术的创伤 缩短了手术时间 减轻了病人 经济负担 随着牵引器械的改进 牵引成骨理论的研究和临床经验的积 累 这一技术将会有非常广泛的应用前景 人工合成移植材料和固定材 料的研制是该领域另一个比较活跃的研究课题 在过去十年也有长足的 进步 颅面外科只所以得到发展 是由于多学科广泛协作的结果 目前 该类手术和治疗多数是由多个学科参与完成 并且是序列治疗 这在唇 腭裂的治疗中表现的更为突出 六 美容外科的进展 美容外科在过去十年最突出的进展是新的仪器设备 包括整形外科 用的内镜 负压吸脂 超声去脂 新型激光等发明或引进 大大提高了 治疗效果 自从 90 年代初内镜技术被引进到整形外科以来 发展十分迅速 尽 管内镜的基本原理和技术并未发生显著变化 但仪器 手术器械和手术 技巧发生了显著的进步 主要开展的有内镜下除皱 隆乳 切取肌瓣 筋膜 血管 神经等组织 扩张器放置中的腔隙剥离 小切口去脂术中 的腹直肌的收紧缝合 面颌骨的复位固定等等 由于整形外科追求外形 美 切口小 损伤轻 出血少等 而内镜技术能满足这一基本要求 因 此符合发展方向 前景是无量的 近年 激光已广泛地用于整形外科各个领域 色素性疾病中的太田 痣已获得满意的疗效 血管瘤 文身 多毛去除 以及皱纹的消除等均 有比较好的效果 虽然激光用于整形外科的历史已经比较久了 但是传 统的普通二氧化碳激光对组织的损伤无选择性 新的激光器选择特定波 长治疗特定的疾病 使治疗不产生瘢痕及色素沉着 这一高科技的发展 将为整形美容外科带来更多福音 乳房的美容整形在发达国家整形外科手术中占的比重很大 进展与 改进也较多 包括乳房缩小成形术 隆乳术以及乳房切除后的乳房再造 三个方面都有许多进展 巨乳缩小目前应用最广泛的是下蒂复合瓣法 1 6 隆乳术的重点是移植材料的发展 乌克兰等 10 余个国家开展应用聚丙烯 酰胺水凝胶注射法隆乳 我国开展已近三年 塞尔维亚的 Lekie 医师报 告近 4 万例隆乳病例 假体是水凝胶假体 总的并发症约 8 盐水充注 假体主要问题是渗漏和纤维包膜挛缩问题 乳房再造采用腹部横行肌皮 瓣居多 背阔肌皮瓣 扩张器及硅胶乳房假体仍有一定的适应证 形体雕塑包括各个部位的脂肪抽吸和外科手术切除同时进行 也包 括假体或自体组织充填 在吸脂方面推广了肿胀麻醉下的负压吸脂 超 声吸脂也受到重视和研究 特别是近几年发展起来的外超声技术有很好 的应用前景 由于颜面相关解剖研究的深入 面部除皱术发展为多层次的综合性 除皱技术 即每个区域层次不同 除皱术的安全性提高 并发症减少 第二部分第二部分 军队所处的地位作用和现状分析军队所处的地位作用和现状分析 军队整形外科过去多与烧伤在一个专科内 九十年代以后各军医大 学附属医院或部分总医院顺应科技发展及全国学科配置的要求 均单独 成立了整形外科 包括四个军医大学附属医院 沈阳军区总医院及北京 军区总医院 其他大军区及中心医院烧伤整形仍在一个临床科室内 在全国整形外科学会中 43 名委员中部队有 9 名 在 10 名中青年委 员中 有 4 名为部队的 说明军队整形外科医务工作者在全国专业领域 中占有一定的地位 过去汪良能 高学书 杨果凡教授等在全国学会中 担任过副主任委员或常委 目前郭恩覃 鲁开化 林子豪教授等任常委 在部队专业委员会中整形在烧伤整形专业委员会中约占 2 5 的委员 为 了开展工作方便 在专业委员会领导下设立了 9 人的整形外科学组 全 军目前仅有一个整形外科专科技术中心 二个博士授权点 四个硕士授 权点 二个接收博士后的流动站 从 98 年后 由于部队精简整编 整形 外科专业队伍的发展受到了明显的限制 部队整形外科在过去 10 年中做了大量的工作 特别是恢复研究生制 度后 军医大学和军区总医院 在整形外科科研工作上 已获得一批成 果 如窄蒂皮瓣的临床应用 真皮下血管网皮瓣成活机理 动脉静脉化 皮瓣成活机理与改进 皮肤软组织扩张术的实验研究与临床应用 神经 植入恢复皮瓣感觉支配 感觉神经植入技术和成活机制 游离神经末稍 和触觉小体再生的研究 血管神经蒂 外展肌游离移植面瘫矫正术 烧 伤后遗畸形的整复外科治疗 皮肤外扩张的研究与临床应用 用整形外 科原则治疗深度烧伤提高救治水平和生存质量等等 另有一批课题正在深入进行中 其中包括皮肤撕脱伤皮瓣坏死机理 的研究 增生性瘢痕与瘢痕疙瘩形成机理及防治的研究 包括瘢痕成纤 维细胞的生物学行为 各种生长因子的调控 各种药物对其增殖 细胞 凋亡 胶原合成与分泌的影响 对癌基因与抑癌基因的表达及信号传导 1 7 系统的影响等等 周围神经长段缺损修