医疗保险定点机构申请表

1 附 1 定点医疗机构申请表 2 定点零售药店申请表 3 两定 服务机构变更申请表 2 云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险 定点医疗机构申请表 统筹地区名称 申 请 单 位 玉溪市徐旭中医诊所 申 请 时 间 2015 年 9 月 23 日 3 玉溪市人力资源和社会保障局制 填填 写写 说说 明明 一 该表用钢笔填写 要求字迹工整清楚 内容真实 二 医院等级 一栏由医院填写 其他类别的医疗机构不填写 三 基本医疗保险管理部门 一栏是指医疗机构内部设立或指定的 负责基本医疗保险定点服务管理的部门 四 申请内容 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向 五 提交本申请表时 须附以下材料 一 医疗机构执业许可证 营业执照 二 药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料 三 法定代表人和负责人的身份证 存在合作关系的还应提供合作 者的信息和合作协议 四 申报机构服务场所产权证明 使用权证明或房屋租赁合同 所处地理位置图 五 从业人员花名册 劳动合同 参加各项社会保险缴费凭证 退休人员提供退休证 六 卫生行政部门确认的执业医师 包括助理执业医师 名册 执业医 药 师资格证 执业证 专业技术资格证 社区岗位培训合格 证 全科医师证 7 人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料 八 单件 套 在 50 万元以上的大型医疗仪器设备清单 4 九 开展住院业务的医疗机构还需提供卫生行政部门作出的等级 评定证明或批准文件 编制床位数 实际开放床位数及科室设置情况 十 税务登记证 营利性医疗机构提供 收费许可证 十一 上一年度业务收支情况和门诊 住院诊疗服务量 包括门 诊诊疗人次 门诊人均医疗费用 住院人次 人均住院天数 平均人次 均住院费用 日均住院费用等 上述资料复印件以 A4 纸张为标准 按顺序附于 申请表 后 并装 订成册 单位名称 玉溪市徐旭中医诊所 机构代码32286089 8法定代表人 徐旭 所有制形式个体独资机构类别 诊所 医院等级邮政编码 653100 单位地址 红塔区东风北路玉锦园 B 5 幢 基本医疗保险管理部门 联系人徐旭联系电话执业许可证号 PDY99809453040217D2122 单位开户银行及帐号 建设银行玉溪东风支行 账号 53001656151052501227 卫生总人数高级职称中级职称初级职称 5 医生2 人1 人1 人 护士2 人 医技人员 其他人员 技术 人员 构成 合计4 人1 人1 人 科室床位数科室床位数科室床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 申 请 内 容 为适应玉溪医疗事业发展 方便群众就医 特向贵局申请办 理基本医疗定点机构 申请单位印章 法定代表人签字 2015 年 9 月 23 日 6 县区人 力资源 社会保 障审查 意见 印 章 年 月 日 市人 力资 源社 会保 障审 批意 见 印 章 年 月 日 医疗机构情况表 玉溪市红塔区 县 市区 乡 镇 徐旭中医 医院 门诊部 卫生院 所 室 单位编码 1 基本情况调查 1 1 职工总数 其中 卫生技术人员 4 人 其中 医师数 2 人 管理人员 1 人 工勤人员 1 2 床位数 其中 干床数 7 1 3 万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数 填具体数 没有填 0 CT 0 台 MIR 0 台 彩超 0 台 X 光 0 台 B 超 0 台 生化仪 0 台 TCT 0 台 ECT 0 台 碎石机 0 台 透射仪 0 台 1 4 年底固定资产额 万元 2 医疗工作情况 年 度 项 目 2014 年 2015 年 年 3414200 2 1 年门诊人次 门诊人均费用 元 73 0068 00 2 2 年住院人次 人均住院费用 元 人均床日费用 元 人均住院天数 2 3 年手术人次 2 4 床位使用率 3 经济情况 单位 万 元 年 度 项 目 2014 年 2015 年 年 3 1 年收入总计 其中 预算经费 专项经费 8 业务收入 3 2 年业务收入中 A 门诊收入 其中 药品费 检查化验费 其它费 B 住院收入 其中 药品费 检查化验费 手术费 其它费用 C 制剂收入 D 其它收入 3 3 业务收入中来源于公 费或劳保医疗的收入 其中药品费 云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险 9 定点零售药店申请表 统筹地区名称 申 请 单位 申 请 时间 10 玉溪市人力资源和社会保障局制 填填 写写 说说 明明 一 该表用钢笔填写 要求字迹工整清楚 内容真实 二 申请内容 一栏由零售药店填写申请定点资格的意向 三 提交本申请表时 要附加以下材料 一 药品经营许可证 药品经营质量管理规范认证证书 和 营业执照 二 药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料 三 法定代表人和负责人的身份证 存在合作关系的还应提供合作 者的信息和合作协议 四 申报机构服务场所产权证明 使用权证明或房屋租赁合同 所处地理位置图 五 从业人员名册 劳动合同 参加各项社会保险缴费凭证 退 休人员提供退休证 六 药师以上药学技术人员的职称 执业证件 七 人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料 八 药品经营品种清单并附药品价格 以及上年度药店业务收支情 况 上述资料复印件以 A4 纸张为标准 按顺序附于 申请表 后 并装 订成册 11 药店名称 上级主管部门 营业执照号法定代表人 所有制形式邮政编码 单位地址 联系人联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 药学技术人员数 其中 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 人 员 构 成 合 计 申请 内容 申请单位印章 法定代表人签字 年 月 日 12 县区 人力 资源 社会 保障 局审 查意见 印 章 年 月 日 市人力 资源社 会保障 局审批 意见 印 章 年 月 日 玉溪市城镇基本医疗保险 两定 服务机构变更申请表 单位名称 申请变更内容 变更理由和依据 申请变更 机构意见 印 章 法定代表人签字 年 月 日 县区人社局 审核意见 印 章 负责人签字 年 月 日 13 市人社局 审批意见 印 章 负责人签字 年 月 日 变更后内容 说明 说明 1 本表用钢笔填写或打