高泌乳素血症本硕

,高催乳素血症,概论 泌乳素的生理特征及其调节 病因及发病机制 临床表现 诊断及治疗,各种原因导致血清催乳激素（PRL)水平异常增高25ng/ml(1.14nmol/L),称为高催乳激素血症 (hyperprolactinemia,HPRL）。,一【概念(Definition) 】,催乳素（PRL）,198个氨基酸，分子量23，000，其氨基酸序列中有16%与生长激素一致，13%与胎盘PRL(HPL)相同。PRL有垂体前叶嗜酸细胞分泌的一种蛋白激素,泌乳素的生理作用及其调节,生理作用：刺激乳腺组织生长和产生乳汁、控制水和电解质平衡，调节羊水成分与容量。妊娠后子宫蛻膜和免疫细胞也可分泌PRL,垂体PRL分泌:呈脉冲式波动 1、8AM-2PM为全天峰值，峰值较24小时均值高一倍 2、某些妇女月经中期血PRL水平出现小高峰，黄体期保持较高水平，绝经后血PRL水平下降 3、 妊娠期血PRL水平升高约10倍 4、 PRL的分泌受活动饮食应激情绪激动性活动刺激乳头等影响,PRL有三种形式：单倍体：有生物活性和免疫活性二倍体：缺乏生物活性四倍体：无任何生物活性下丘脑多巴胺和氨基丁酸是主要的泌乳素抑制因子,（一）生理性(physiologic)：1. 睡眠 (sleeping)2饮食 (eating)3运动与精神应激时 (sports and stress)4性交时，刺激乳头，胸部刺激及大手术麻醉后(sucking, operation et al)。,高催乳素血症的原因 (Etiology),（二）药物性(drugs),1.多巴胺受体阻断剂 (anti-dopa receptors)2.儿茶酚胺耗竭剂 (antidepressants)3.雌激素及避孕药 (estrogen and contraception)4.鸦片类药物 (opiates)5.抗胃酸药 (H2 receptor blockers),（三）病理性 (pathologic),1下丘脑(organic hypothalamic/stalk disorder)：下丘脑及邻近部位的肿瘤、炎症、外伤压迫第三脑室 ，影响PIF输送，导致催乳素过度分泌 。2.垂体(organic pituitary disorder)：垂体瘤 ，GH瘤 ，空泡蝶鞍症 。最常见的因素,3外周(outer)：原发性甲状腺功能低下 ，肾功能不全 ，异位PRL分泌 ，多囊卵巢综合征(PCOS) 。4特发性高催乳素血症 (idiopathic) PRL多为60100mg/ml，无明确原因,（三）病理性 (pathologic),HPRL对下丘脑垂体卵巢轴功能的影响(Affect on HPOA),对卵巢的作用(HPRLto ovary)： 作用于卵巢局部PRL受体，减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反应，抑制卵泡的发育与成熟，不能形成排卵前的雌激素高峰及LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素的生成、LH诱导的孕酮生成。,高催乳素血症的中枢作用(to hypothalamus and pituitary)： 通过短路反馈影响下丘脑多巴胺神经元的分泌率，激活-内啡肽神经元活性，从而抑制促性腺激素(GnRH)的合成与释放，使促性腺激素水平降低，脉冲分泌将减弱，雌激素正反馈作用消失，引起无排卵,临床表现（Clinical Features）,1.溢乳2.闭经或月经紊乱3.不育4.头疼眼花及视觉障碍5.性功能改变,闭经溢乳综合征(amenorrhea-galactorrhea syndrome),过高的催乳素直接作用于乳腺细胞受体，刺激乳汁生成及分泌。同时，过多的催乳素经反馈作用于下丘脑相应受体，经一系列介质的作用，抑制垂体促性腺激素的分泌而引起不排卵及闭经。,辅助检查,1.血清学检查： 血PRL水平测定应在 空腹 及 安静状态 下，上午911时取血。因脉冲波动及应激等影响 血FSH、LH水平测定可正常或偏低 必要时行其他内分泌腺、肝肾功能检查,2. 影像学检查(Radiologic) : PRL值100ngm1时，应该首先行蝶鞍CT或MRI检查， MRI检查不需造影剂，不接触放射线，妊娠期可采用。空泡蝶鞍的发现以MRI最为准确。 3.视野检查(Visual field)： 视野检查对确定垂体瘤的大小及扩展部位是简单、低廉、有价值的检查 .,1病史 (history)2查体 (physical examination)诊断应首先排除哺乳、应激、服药、胸壁刺激等因素引起的高催乳素血症。鉴别诊断的重点是判断有无垂体肿瘤存在。应注意原发性甲状腺功能减低、肾功能衰竭、异位PRL分泌瘤的可能性。,高催乳素血症的病因诊断 (Diagnosis),高催乳素血症的治疗 (Treatment),1. 随访2药物 (1)溴隐亭(Bromocryptine，CBll54)：是一种半合成的麦角胺碱衍生物。非特异多巴胺受体激动剂，可以兴奋多巴胺D2受体，也作用于多巴胺D1受体。能有效地抑制催乳素的合成分泌。剂量2.55mg/日少数人用到12.5mg/日, 诺果宁(norprolac)：选择性特异多巴胺D2受体激动剂。适用于PRL大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高催乳素血症患者。 维生素B6：维生素B6在下丘脑多巴胺合成过程中，起辅酶的作用，与多巴胺促效剂有协同作用。剂量200-600 mg/天，可长期服用。 中药生麦芽汤(chinese traditional medicine),药物治疗存在的问题(1)溴隐亭耐药： 对此类患者可使用非麦角类多巴胺促效剂的药物如诺果宁等。 (2)停用溴隐亭的反跳及处理：对这类患者应排除垂体肿瘤增大。大部分患者须重复服用溴隐亭治疗 。3)妊娠期间的多巴胺激动剂的使用：一般在确定妊娠后即停药。溴隐亭治疗对胎儿无害，分娩后也可哺母乳。,3手术治疗(surgery) 手术方式多采用经额路及经蝶窦方法 主要针对PRL大腺瘤、生长迅速、药物控制不满意、出现压迫症状者。手术后因复发率较高仍需药物治疗4放射治疗(radiotherapy) 垂体瘤的放疗，适用于药物治疗不能坚持或无效、不愿手术或因年老体弱及伴其他疾病不宜手术者。,手术后因复发率较高仍需药物治疗5.定期随访(follow up)6促进卵巢功能的恢复(ovulation) 有生育要求者,总之，PRL微腺瘤 无症状者 定期检查血PRL水平，若有升高复查CT或MRI后决定处理。 有症状者 使用溴隐亭，达到恢复月经、妊娠，或纠正低雌激素状态，保持骨量等目的。