广泛性焦虑障碍的临床表现及其治疗2

广泛性焦虑障碍的临床表现及其治疗,内 容,什么是广泛性焦虑障碍？临床表现和诊断/和抑郁共病情况 病因治疗治疗方法/治疗疗程,前 言,焦虑(Anxiety)： 是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于对付的不愉快情绪。 焦虑也是一种保护性反应，适度的焦虑可以激发人的进取精神，然而过分强烈，持续存在焦虑，特别是与外界环境不相称或无原因引发的焦虑是为异常，可以称为焦虑症状或焦虑障碍。,焦虑障碍分类,定 义,广泛性焦虑障碍（GAD) 一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,GAD的临床表现,精神性焦虑易激惹注意力不集中记忆力减退.,躯体性焦虑自主神经功能障碍口干、潮红、出汗、心慌、尿频尿急、头痛头晕、耳鸣.运动性不安 烦躁不安、肌肉震颤、 发抖、坐立不安睡眠障碍,核心症状精神上的过度担心对象不明确程度不相称,各种躯体症状在GAD的发生率很高,江开达等，首发广泛性焦虑障碍临床特征分析，上海精神医学，2007，19：133-135,有助于筛查出GAD病人的提问加拿大指南的推荐,您在担忧些什么事情？您对于您的工作、健康、家庭、财务方面是不是过于担忧了？您的爱人或者朋友有没有说过您太过于担忧了？您的担忧有没有影响到您的睡眠，或者导致您出现头痛、胃肠道不适、疲劳等症状？您觉得您能控制您的担忧吗？,GAD诊断标准- CCMD-3,【症状标准】 符合神经症的诊断标准 持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动不安【严重标准】 社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦【病程标准】 至少6月病程【排除标准】 无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,GAD案例,女性，34岁。人事部经理半年前我被提拔升位公司的人事部经理，但任职以来一直觉得压力很重。我上任后，正逢人员分流，员工调整，都是棘手的问题，得罪人，吃力不讨好。我的责任感很强，希望把事情做得十分完美。但实际上难以办到。我晚上睡不着，白天工作心思重重，情绪紧张，压力很重，思想难以集中，坐立不安。我感到疲劳，全身不适，头痛，心悸，出汗，心神不宁，好像有灾难降临的感觉。我现在怕上班，不想到公司。有几次我还借故不去上班。,焦虑症状,抑郁症状,过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干坐立不安呼吸急促,抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,焦虑和抑郁的临床症状重叠,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦虑障碍与抑郁障碍共病较常见,*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder.1.Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2.Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3.Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.4.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5.Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10.,27% (OCD + Depression5),37% (SAD + Depression2),62% (GAD + Depression1),56% (PD + Depression3),48% (PTSD + Depression4),42% (Simple phobia + Depression2),广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,特殊恐怖症,创伤后应激障碍,社交恐怖,强迫症,抑郁症,共病的特点和危害,表现更加复杂，诊断更困难；临床症状更为严重、病程更长；主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影响更大；需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服用多种抗焦虑药物，常存在对药物的耐受和依耐性；治疗效果和预后结局更差；自杀观念及自杀率更高；,焦虑的病因学研究环境和遗传相互作用,生物学病因遗传易感性: 5-HTTLPR(LL,LS,SS) 遗传因素决定了个体的焦虑相关人格特质神经生化异常: 5-HT、NE神经递质功能异常受体学说：如GABA/BZ受体、5-HT受体、 -肾上腺素能受体神经内分泌：HPA轴功能异常,Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,5-HT和NE缺乏是抑郁、焦虑的生化基础,5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（ NE）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉 1,2在内的多种大脑和脊髓的功能,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核 NA 细胞系统,蓝斑,NE,抑郁/焦虑的情绪,自杀观念,睡眠紊乱,食欲的改变/快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,认知疗法过高估计可能性过分戏剧化或灾难化想象支持疗法行为疗法 放松训练、系统脱敏等,GAD的治疗-心理治疗,GAD的治疗-药物治疗,GAD的治疗流程,急性期：首选SNRI和SSRI单一使用，早期可以短期内合并BDZ治疗伴随的失眠和方止服药初期发生的激越或者自杀行为。优化剂量、足疗程：剂量宜从较小剂量开始，2-4周内达到合适治疗剂量，并继续此剂量治疗3个月。急性期3个月疗效不满意患者可以采用换药或者合并药物治疗如果无效或不能耐受，转换另一种一线药物；如果部分有效，可以加增效剂（例如丁螺环酮）；仍然无效，考虑合并治疗，转换二线、三线药物。,GAD的治疗流程（续）,长期治疗的必要20-40%的患者停药后6-12个月内复发文拉法辛XR、艾司西酞普兰、帕罗西汀有长期治疗（6个月）的疗效证据,GAD长期治疗疗程： N个月,NICE：6个月Canada：至少继续治疗12个月IPAP：至少治疗1年南非：6-12个月,ICGDA对于长期治疗疗程的建议,Devane CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53,ICGDA：抑郁焦虑国际标准组织，AACAP：美国儿童青少年精神病学学会,总结,广泛性焦虑障碍（GAD)是临床上常见的慢性焦虑障碍，主要临床表现