建德质控

医院感染预防和控制 知识培训,杭州市第一人民医院 任淑华,主要内容,基层医院医院感染管理检查中发现的主要问题及整改对策医疗器械清洗消毒/灭菌的质量管理手卫生,一、组织机构,未设立独立的医院感染管理科无院感专职人员住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员 （医院感染管理办法 第六条 ）,一、组织机构,院感专职人员数未满足工作要求院感专职人员身兼数职，理念比较落后医院应按每200张-250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握（医院感染监测规范（WS/T3122009）4.6.1 人员要求）,二、培训与教育,医务人员医院感染知识欠缺，现场考核回答问题及操作欠缺（医务人员不知晓医院感染暴发概念 ）开展医院感染预防知识的培训与教育 （1）有系统的医院感染管理培训计划 （2）对全院人员进行医院感染预防与控制知 识、技能的培训 （3）工作人员应知晓医院感染预防知识 浙江省综合医院等级评审标准（二十一）医院感染管理与持续改进,三、医院感染监测,无医院感染暴发的报告和处置预案，提问医务人员医院感染暴发的概念和报告流程不知开展监测缺少相应的设施、配备，未按要求每季度发布医院感染监测信息对本医院在医院感染管理方面的突出问题缺少监测与预防控制措施,无持续改进措施的记录未按照卫生行政部门要求上报医院感染监测信息,浙江省医院等级评审标准【2010】,三类指标三、医疗质量管理与持续改进（二十一）医院感染管理与持续改进检查要点*(1) 针对手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等主要部位感染，采取具体预防控制措施并实施(2) 制定医院感染暴发的报告和处置预案，医务人员掌握医院感染暴发的概念和报告流程(3) 医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展目标性监测或全院综合性监测(4) 每季度发布医院感染监测信息*(5) 对本医院在医院感染管理方面的突出问题采取监测与预防控制措施,有持续改进措施的记录(6) 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息,四、一次性医疗用品使用,一次性医疗用品重复使用，如手术室用一次电刀、离剥刀电凝器，新生儿室一次性雾化器等重复使用，并且清洗、消毒灭菌方式方法不正确 第二十七条 医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。 医疗器械监督管理条例（国务院令第276号）,四、一次性医疗用品使用,一次性医疗用品证件不全一次性医疗用品过期现象严重，不注意有效期，进货过多，使用中未按先进先用的原则第二十六条 医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得医疗器械生产企业许可证的生产企业或者取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。 医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。 医疗器械监督管理条例（国务院令第276号）,五、医疗废物管理,换药室医疗废物（带血纱布、棉球等）长时间开放式堆放，未及时清理医用垃圾与生活垃圾混淆医疗垃圾暂存处场所不符合要求,五、医疗废物管理,第十六条 应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。-第十七条 应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。 医疗废物管理条例（2003年）,六、病房,治疗室整体环境欠整洁手卫生：设施设备不全、依从性较差室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。,六、病房,药液配制好后裸放在治疗台，未注明配制时间抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。,六、病房,护士配制消毒液方法不规范，未监测浓度换药用器械采用戊二醛浸泡灭菌，容器不清洁，无标识，未监测浓度配制过氧乙酸、戊二醛等消毒液应规范，剂量浓度正确、测试浓度、有标识、时间等灭菌原则：首选物理方法压力蒸汽灭菌,七、手术室、产房,布局流程不合理，未充分利用现有空间清洗器械、打扫卫生、标本存放、医疗废物堆放等均在同一房间内进行第七条 手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 医院手术部（室）管理规范（试行）2009,七、手术室、产房,管理欠缺，入口管理不规范第七条 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 医院手术部（室）管理规范（试行）2009,七、手术室、产房,清洁区环境欠整洁，灯罩积灰明显 手术室、产房简陋破旧，如墙壁掉快、有的发霉，门缝隙较大或不能关闭等第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。 医院手术部（室）管理规范（试行）2009,消毒供应中心作用与地位,消毒供应中心工作质量和管理直接影响医疗护理质量工作，影响病人的安全，其工作质量与医院感染密切相关，并在患者安全中发挥着重要的作用,消毒供应室集中管理,供应室未将器械统一规范处理，有的医院仅处理体温表、毛巾、压脉带等低危物品 器械由临床科室自行清洗、消毒、灭菌，方法欠正确应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应,消毒供应室人员管理,操作人员缺少应有的清洗消毒灭菌知识工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能，相关操作规程以及职业安全防护方法等,消毒供应室建筑要求,设置在一楼（顶楼、阁楼），环境简陋消毒供应室宜接近手术室、产房或临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立,消毒供应室建筑要求,布局流程不合理，洁、污同一通道，存在洁污交叉逆流工作区域物品由污到洁，不交叉、不逆流空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压,消毒供应室设备、设施,洗手与洗器械共用一个水池纯手工清洗，未配备必要的清洗设备，无分类台、压力水气枪、超声清洗装置、及相应清洗用品根据医院供应室规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施,消毒供应室防护用品,工作人员操作时未配戴个人防护用品根据工作岗位的不同需要配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等去污区应配置洗眼装置,消毒供应室-包装,包布破烂，不清洁灭菌物品包用尼龙绳进行捆扎包内器械距包装袋封口距离不符合要求,消毒供应室-包装,包布应一用一洗，保证清洁闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包装内器械距包装袋封口2.5cm.,新规范要求,包装流程：包括装配、包装、封包、注明标识等步骤包装分为闭合式包装和密封式包装，手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装,新规范要求,闭合式封包应使用专用胶带，胶带长度应与包装物体的体积，重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性,消毒供应室-压力蒸汽灭菌,灭菌器内物品放置过满，超过90%准备灭菌的物品容器个别使用无孔治疗盘，储槽未将通气孔打开等下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的80%；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积的10%和5%使用符合要求的硬质容器,消毒供应室清洗监测,器械清洗不干净，存在锈斑、血渍及污垢器械干燥不彻底，有水珠清洗监测记录缺失检查包装时应目侧或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、水垢等残留物质和锈斑,卫生行业标准规定,应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期3年,WS 310.32009第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准,WS310.1-2009技术规范,特殊污染的处理程序:被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒，再清洗，消毒或灭菌 普通病人用过的物品，可先清洗后消毒,用过物品,当场分类拆开,防止污物变干,尽快清洗,酶液浸泡3-分钟,无感染之分,尖锐物放在抗刺容器,酶液喷雾,手工刷洗,超声清洗,肉眼观察,手工清洗,所有手术物品手工清洗前先用酶浸泡？,用过物品,分类拆开,防止污物变干,尽快清洗,直接机洗,无感染之分,尖锐物放在抗刺容器,酶液喷雾,光滑平整,先手工刷洗,超声清洗,复杂难洗管腔,肉眼观察,机器清洗,器械清洗质量检测技术,目测带光源放大镜残留血监测残留蛋白质监测内毒素ATP ,清洗消毒机(器)质量监测,目的 监测结果符合产品技术参数，为医院提供高质量的清洗复用物品，以保障消毒灭菌成功技术 模拟血液测试卡（直接） 目测法（直接） 残留血检测（间接） 残留蛋白检测（间接） - -,清洗消毒机(器)质量监测,何时监测 ？ 新设备安装启用前 设备位置移动后 设备经过大修 更换清洗剂（酶） 清洗程序变动 设备年检 流行病学提示感染与器械清洗质量有关 - -,STF LOAD CHECK,卡片：STF 清洗指示卡是一种指示物，在一个可透光塑料片的两面印特别的污物模拟附着物。卡夹： 304 级不锈钢材质，卡片夹设计成垂直相交的两个垂直面，将指示物呈90 夹住,卡片：模拟最难清洗的成分卡夹：模拟常见结构，物理环境,消毒供应室-灭菌监测,包内未放置化学指示卡未进行生物监测对灭菌质量应采用物理、化学和生物监测法进行，监测结果符合要求,灭菌质量监测-物理监测,有效记录温度、压力和时间等参数温度波动范围+3以内时间满足最低灭菌时间的要求记录临界点的参数,物理监测不合格不得发放，寻找原因，整改,灭菌质量监测-化学监测,每包有包外/内指示物监测可直接观察到包内卡的包装，可省略包外指示物快速压力灭菌，如卡式锅，应将包内指示物置于待灭菌物品旁进行监测,化学监测包外不合格不得发放，包内不合格不得使用，寻找原因，整改,注意点：确保蒸汽穿透,剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应在不锁扣的基础上加以保护措施。,灭菌质量监测-生物监测,应每周监测一次采用标准生物测试包或生物PCD或一次性标准生物测试包菌片置灭菌包的几何中心测试包置灭菌器最难灭菌的部位菌片法：56，7d自含式：56，2d,生物监测不合格，应立即召回上次合格以来的全部物品，寻找原因，整改,国际标准EN-ISO 11140对不同灭菌过程的化学指示物的分级,国际标准ISO11140-1和中国国家标准GB18282的分类,一类：工艺指示物(process indicators ) 工艺指示物拟用于单件灭菌物品（如灭菌包，硬质容器）， 证明该件灭菌物品曾暴露于灭菌过程， 并对已经灭菌处理和未处理的物品进行区分，它们应当对灭菌关键参数中的一个或多个起反应,国际标准ISO11140-1和中国国家标准GB18282的分类,二类：用于特定测试的指示物( indicators for use in specific tests ) 这类指示物专用于在相应灭菌器或灭菌标准中规定的特定测试步骤。对这类指示物(二类指示物)的要求在标准ISO 11140的其它部分有详细的规定,B-D试验,预真空（脉动）压力蒸汽灭菌应每日首锅空载进行B-D试验，合格后方可使用B-D试验失败，应寻找原因，立即整改，但不得连续实施B-D试验，除非灭菌锅完全冷却后方可实施,国际标准ISO11140-1和中国国家标准GB18282的分类,四类：多项参数指示物 ( multi-variable indicators ) 多项参数指示物应当对所有灭菌关键变量中的两项或多项变量起反应，它应指出在其所暴露的灭菌过程中它所起反应的那些变量达到了这个指示物对它们的标明值的要求,国际标准ISO11140-1和中国国家标准GB18282的分类,三类：单项参数指示物( single variable indicators ) 单项参数指示物应当对所有灭菌关键变量中的一项起反应，它应指出在其所暴露的灭菌过程中它所起反应的那个变量达到了它的标明值的要求 一个最常见的单项参数指示物是一个含有特定熔点物质的管，当达到特定的 温度时它就会融化，以确 定灭菌舱内某个部位的温 度是否达到了要求,国际标准ISO11140-1和中国国家标准GB18282的分类,五类：综合指示物 (integrating indicators) 综合指示物应当对灭菌过程的所有关键变量起反应， 它的针对这些关键变量的标定值等同于或超过标准ISO 11138 对生物指示物的性能要求,国际标准ISO11140-1和中国国家标准GB18282的分类,六类：模拟指示物 (Emulating indicators ) 模拟指示物是灭菌循环验证指示物， 它应当对特定灭菌过程的所有关键变量起反应， 它的标定值以特定灭菌过程的所有关键变量为基础设计 模拟指示物应当对所有的灭菌关键参数起反应，并应当对某个灭菌循环在规定的参数及其误差范围内产生终点反应,B-D PCD（灭菌器性能监测）,优点：1、在原B-D试验基础上，测试蒸汽对腔体器材的穿透能力；2、测试非冷凝气体1ml；3、结果方便阅读与判断；4、装置可重复使用；重复性好。,不同变色结果判断如下,批量PCD（一个锅次物品的监测）,优点：1、监测腔体、带孔隙和管状物品的内部是否被蒸汽穿透；2、每批量物品不需各自放置包内指示卡；无需每包打开检查；3、避免手术时考虑灭菌参数是否合格；即退货事件发生；4、结果容易阅读与判断。,手卫生,手卫生设施不符合要求 医务人员手卫生指征掌握不熟练医务人员手卫生意识较差 ，正确六步洗手法欠缺 ，手卫生依从性欠缺,医务人员手卫生标准 手消毒效果应达到如下相应要求 卫生手消毒，监测的细菌数应 10cfu/cm2 外科手消毒，监测的细菌数应 5cfu/cm2,手卫生效果监测要求,医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母婴室、血透室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员进行消毒效果的监测当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测,浙江省综合医院等级评审标准,三类指标二、患者安全目标（四）严格执行手卫生规定 编号38 制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 检查要点 (1) 有手卫生管理制度及实施规范 (2) 配置有效、便捷的手卫生设施 (3) 对员工实施手卫生规范培训*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容（计划、制度，已落实，总结反馈，持续改进） 检查方法 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员,浙江省综合医院等级评审标准,编号39 “六步法”洗手的宣教与实施 检查要点医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核有洗手“六步法”的宣教、图示(3) 有定期抽查记录检查方法 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员，现场考 核医生、护士,卫生为何如此重要？,一项针对ICU的MRSA感染的数学模式中发现，提高手卫生的依从性对降低MRSA的定植具有重要的作用。该模式显示:如果没有任何手卫生操作，MRSA的流行为30洗手依从性提高到40，MRSA流行降低至22洗手依从性提高到60，MRSA流行降低到20,手卫生的作用,手卫生的作用,与医务人员手有关的感染占医院感染发生率约30%美国CDC评估，1/3的医院感染可通过更好的感染控制计划进行预防，而医务人员的手卫生就是防止医院内感染传播的重要措施。据报道，医务人员每天坚持高质量的洗手，可使手部的细菌数减少60%-90%；并使医院感染发生率降低25%-50%。,医院内感染所造成的危害,据世界卫生组织统计，全世界任何时候都平均有140万医院感染患者 美国每年发生200万起医院感染事件，其中有10万人死亡，每年造成超过4557亿美元的医疗费用损失英国每年有32万病例，其中5000例是致命的，每年造成10亿英镑损失墨西哥每年医院感染造成损失达15亿美元,医院内感染所造成的危害,卫生部全国医院感染调查显示，我国医院内感染发生率大约为5%。研究结果显示：一位肺部出现感染的患者，平均需要延长住院日34.29天，多增加治疗费用3.2万元；一位泌尿道出现感染的患者，会因此延长住院日6.92天，增加7436元治疗费用；一位颅内感染的患者，需要延长住院日19.11天，多花费1.7万元。,Maternal mortality rates,First and Second Obstetrics Clinics,GENERAL HOSPITAL OF VIENNA, 1841-1846,Semmelweis IP, 1861,Maternal mortality rates,First and Second Obstetrics Clinics,GENERAL HOSPITAL OF VIENNA, 1841-1850,Semmelweis IP, 1861Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.,手卫生五个指征 The 5 indications,BEFORE PAT,AFTER PAT,BEFORE CLEAN/INVASIVE,AFTER B-FLUID,AFTER PATsOBJECT,干手,干手是手清洁的重要步骤，并避免干手过程中的污染。与干燥的手相比较，湿手更适合微生物的传播。因此，干燥双手是降低手清洁后相关细菌接触传播的重要影响因素。通常干手的方法包括纸巾