晕厥诊疗指南

晕厥诊疗指南晕厥诊疗指南 建议的级别建议的级别 I 级 证据和 或一致同意给予的诊断操作 处理有益 有用和有效 II 级 抵触的证据和 或关于处理的有用 有效存在分歧的观点 IIa 级 证据 观点偏重于有用 有效 IIb 级 证据 观点偏重于无用 无效 III 级 证据或一致同意处理无用 无效 且在某些情况下可能有害 A 类证据 数据来自多中心随机临床试验或变换分析 B 类证据 数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究 C 类证据 专家的一致观点和 或小的研究 回顾性研究 注册中心资料 第一部分第一部分 初始评估初始评估 基于初始评估的策略 晕厥病人的最初评估包括 详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图 把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是 诊断的第一步 它影响随后的诊断策略 图 1 表 1 提供了主要的已知的短暂意识丧失 TLOC 原因的临床分类 根据病理生理学 晕厥又可细分为以下方面 神经调节性 神经反射性 晕厥是指一个反射反应当它触发时 产生血管舒张和心动过 缓 然而 这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异 这个触发 事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化 典型的血管神经性晕厥被情绪 或直立位应激介导 并且它能够通过病史获取而得到诊断 颈动脉窦晕厥是通过病史 看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的 并且它也能够通 过颈动脉窦按摩再现 情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形 式 例如 排尿 咳嗽 排便 等等 然而 经常的是 神经调节性晕厥以一个非典型 形式发生 这些形式通过次要临床标准 排除晕厥的其它原因 无器质性心脏病 和倾 斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断 非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事 件或先兆症状的情形 直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥 这种体位变化最常见的是从坐位或卧 位变为站立位 当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时 这种情形 就会发生 另一个主要原因是容量的丧失 这种情况下自主神经系统本身并没有损害 但是由于循环血量的减少它不能维持血压 值的注意的是 血管迷走性晕厥也可能在站 立时发生 例如士兵在阅兵时昏倒 但是这些事件被分组在神经调节性 神经反射性 晕厥 心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少 当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥 窃血综合症 在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时 可发生晕厥 非晕厥情况非晕厥情况 以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥 在一些情况下 意识真的丧失 但其机理不是大脑血流的低灌注 例如癫痫 严重的代谢紊乱 包括低氧血症和低血糖 和醉酒 另外一些功能紊乱 意识只是似乎丧失了 指精神性的假性晕厥 觉醒猝倒和 击倒 表 2 列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况 鉴别这种情况很重要 因为临床医 生常面对突然丧失意识的病人 但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低 如癫痫发作和 或转换反应 初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断 这里也称做不明的晕厥 图 2 肯定的诊断肯定的诊断 基于临床症状 体征和 ECG 发现的初步评估可得出肯定的诊断 在这种情况下 不必要 作进一步的对疾病的评估 如果有某种特殊的治疗 可以拟实施 下面是建议的具体情 况 表 1 晕厥的原因 神经调节性 神经反射性 神经调节性 神经反射性 1 血管迷走神经性晕厥 典型的 不典型的 颈动脉窦性晕厥 1 情境性晕厥 急性出血 咳嗽 喷嚏 胃肠道刺激 吞咽 排便 内脏痛 排尿 排尿后 运动后 膳食后 其它 例如 吹奏铜管乐器 超重状态 舌咽神经痛 直立位低血压直立位低血压 1 自主神经功能不全 原发性自主神经功能不全综合征 例如 单纯自主神经功能不全 多系统萎缩症 伴有自主神经功能不全 的帕金森病 继发性自主神经功能不全综合征 例如 糖尿病性神经病变 淀粉样变神经病变 运动后 膳食后 药物 和酒精 诱发的直立位晕厥 1 容量丢失 出血 腹泻 阿狄森病 占首位原因的心律失常占首位原因的心律失常 窦房结功能不全 包括心动过缓 心动过速综合征 房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性综合征 例如 长 QT 综合征 Brugada 综合征 植入装置 起搏器 ICD 故障 药物引起的前心律失常 新的心律失常或原有心律失常加重 器质性心脏或心肺疾病器质性心脏或心肺疾病 阻塞性心脏瓣膜病 急性心肌梗死 缺血 梗阻性心肌病 心房黏液瘤 急性动脉夹层 心包疾病 压塞 肺栓塞 肺高压 脑血管病变 动脉窃血综合征 表 2 非晕厥发作的原因 通常误诊为晕厥 没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱 1 跌倒 2 昏倒 3 击倒 4 精神性假性晕厥 5 颈动脉源的短暂缺血发作 伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱 1 代谢紊乱 包括低血糖 缺氧 伴有低碳酸血症的过度换气 2 癫痫症 3 中毒 4 椎基底动脉短暂缺血发作 建议 神经病学和精神病学调查 2001 指南 2004 更新 神经病学和精神病学调查并不是一个常规 在病人有 意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的 当症状暗示一个躯体化紊乱或如果已知病人有精神紊 乱 应推荐行精神病学评估 在晕厥明确的情况下 当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时 应保证神经病学评估 I 级 神经病学和精神病学调查并不需要常规执行 在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查 是可取的 在晕厥明确的情况下 当晕厥可能归因于自主神经 功能不全或脑血管原因时 应保证神经病学评估 当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因 于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时 精神病学评估应被推荐 III 级 在所有其他晕厥病人 神经病学和精神病学调查不应 推荐 流式图使用的介绍 鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况 区别真的还是似乎的短暂意识丧失 是诊断的首先一步 这也会影响后续的诊断策略 参照表 1 的晕厥分类和表 2 的非晕厥发 作的分类 初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价 这些情况都在 初步评估 的建议部分中列出 可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表 3 和表 4 中 列出 在心脏性原因的检查中 心电图 长程心电图监测 负荷试验 电生理检查和植入 圈式记录仪是很有用的 在神经调节性病因检查中 倾斜试验 颈动脉窦按摩和植入圈式 记录仪是很有诊断价值 当心脏性晕厥的诊断不能确定 神经调节性功能的检查需要进行 一旦所概括的评估手段已经完成 但没有得出晕厥的病因 重新评估病情的检查是需要的 建议 基于初步评价的诊断标准 2001 指南 2004 修订的指南 诊断 I 类 初步评估的晕厥病因有下列情况 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 如果出现与典型的前驱症 状有关联的突发事件 诸如在恐惧 剧痛 悲 伤 器械操作或久站时 即可诊断 情境性晕厥情境性晕厥 如果晕厥发作于排尿 排便 咳嗽和吞咽期间或之后的即刻 就可诊断 直立性晕厥直立性晕厥 当有与晕厥或晕厥先兆相关的直 立性低血压证据时 即可诊断 直立位低血压 的测量方法是 都在平卧 5 分钟后 再站立 3 分钟中一次记录或更多次的记录 如果在 3 分 钟时血压还在下降 测量的时间应持续长些 如果病人不能耐受站立这长的时间 则记录在 直立位时最低的收缩压 直立性低血压可以为 不管有否症状 收缩压下降 20mmHg 或收缩压 下降至 90mmHg 以下 心脏缺血相关性晕厥心脏缺血相关性晕厥 当有心电图的证据显 示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时 不管其 机理 可诊断 心律失常相关性晕厥心律失常相关性晕厥 通过心电图 当有下列 情况时 即可诊断 在没有用负性变时作用的药物时 窦性心率 40 次 分钟或反复的窦房阻滞或者窦性停搏 诊断 I 类 初步评估的晕厥病因有下列情况 典型的血管迷走性晕厥典型的血管迷走性晕厥 如果出现与典型的前驱 症状有关联的突发事件 诸如在恐惧 剧痛 悲伤 器械操作或久站时 即可诊断 没有改变 没有变化 没有变化 没有变化 3 秒 莫氏 II 型 2 度或 3 度房室传导阻滞 交替的左或右束支传导阻滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过 速 致心脏停搏的起搏器故障 表 3 特殊病因晕厥的临床特征 神经调节性晕厥 神经调节性晕厥 没有心脏疾病 长晕厥病史 不快的视觉 声音 气味刺激或疼痛之后发作 长久的站立或呆在拥挤 闷热的地方 恶心 呕吐相关的晕厥 餐后的吸收状态中 有头部的转动 颈动脉窦的压迫 如肿瘤压迫 刮须 紧的衣领 用力之后 直立性低血压原因晕厥 直立性低血压原因晕厥 在直立之后 暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关 长久的站立状态 尤其是在拥挤 闷热的地方 存在自主神经性疾病或帕金森病 用力之后 心脏性晕厥心脏性晕厥 存在严重的结构性心脏病 在用力或平卧位 之前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥脑血管性晕厥 有手臂运动锻炼史 两手臂间血压或脉搏不一致 怀疑性诊断怀疑性诊断 更普通的情况下 当存在表 3 和表 4 所列特征中的一个或更多个特征时 初始评估导 致一个怀疑性诊断 一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实 如果通过特异试验诊断能 够确立 就可以开始治疗 另一方面 如果诊断不能确立 那么病人被认为有不明原因的 晕厥 并进行以下评估 不明原因的晕厥不明原因的晕厥 初始评估可能不能确立诊断 这里称为不明原因的晕厥 根据事件的严重性和发作 频率应该改变评估策略 在不明原因的晕厥病人中 可能的诊断是神经调节性晕厥 其试 验包括倾斜试验和颈动脉按摩 在这一类病人中 有单一或更少事件的病人的大多数可能 是神经调节性晕厥 并且确诊试验通常是不必要的 如果晕厥诊断不能确立 称为短暂性 意识丧失是合适的 并且应确保重新评估 重新评估重新评估 一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定 即使细微的发现或新的病史信息 可能导致完全不同的诊断 检查的重新评估也是必需的 重新评估除了回顾整个检查外 还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检 如果不能获得可能是心脏和神经 系统疾病的明显线索 应该进一步对心脏和神经系统进行评估 在这些情况下 向适当的 专业机构咨询是必要的 另外的一个考虑是精神病 对周期性频繁发作的晕厥并有许多其 它躯体性主诉和初始评估引起紧张 焦虑及其它精神紊乱的病人 进行精神病的评估是应 该被推荐的 表 4 提示心律失常性晕厥的心电图异常 1 双分支阻滞 定义为左束支阻滞或右束支阻滞 左前分支阻滞或左后分支阻滞 2 其它的室内传导异常 QRS 时程 0 12s 3 莫氏 II 度 I 型房室阻滞 4 无症状的窦性心动过缓 70ms 但70ms 但 100ms 1 在有 Brugada 综合征 致心律失常性右室 发育不良和心脏停搏复苏的病人 可诱发多形性室 性心动过速或室颤 III 级 在有缺血性或扩张型心肌病的病人 诱发多形性室 性心动过速或室颤预测价值不高 ATP 试验试验 内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制 在一个使用植入式 圈式记录仪探测心律失常的前瞻性随访研究 晕厥的机制是不同的 并且 ATP 诱导的房室 阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制 总的结果是好的且没有并发症 建议 ATP 实验 2001 指南 2004 指南 该实验需要在心电图的监测下 快速注入 20mgATP 心脏停搏持续 6 秒以上 或 AV 阻滞 持续 10 秒以上 可考虑异常 ATP 实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异 常的反应 而在正常人则没有这种异常反应 该实验的诊断和预测价值有待进一步的检查来 证实 在没有充足确实的资料支持下 在用于 诊断病情的检查最后 本实验是需要的 II 类 没有改变 ATP 实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的 反应 而在正常人则没有这种异常反应 ATP 实验 确定那些明显不可解释的有明确临床特征和良好预 后但可能是不同病因的晕厥患者 所以在晕厥病因 确定之前 特殊的治疗措施应推迟 III 类 第三部分第三部分 治疗治疗 神经调节 反射 性晕厥神经调节 反射 性晕厥 非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现 在 反复发作血管迷走性症状的患者 进行强迫延长直立位训练 所谓的 倾斜训练 的治疗 可减少晕厥的复发 然而 这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制 level B 两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿 腿交叉 或手臂 手紧握和臂拉紧 操 作 在即将发生血管迷走性晕厥的时候 可导致病人显著的血压升高 这在大多数的患者 可避免或延迟意识丧失的发生 level B 将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的 5 个多中心随机对照起搏治疗试验 3 个试验得到 阳性结果 2 个得出阴性结果 把有 318 个病例的 5 个试验的结果放在一起评价 接受起 搏治疗的患者复发率为 21 33 156 未接受起搏治疗的复发率为 44 72 162 P0 4 活动心 电图除外了室速和 能够满足运动需求 的条件下 一旦心 律失常得到控制 重新控制 允 许颁发驾照 持续存在的任何症 状 至少 6 周以后 假 如没有无驾驶资格 的情况 可颁发 重颁 驾驶执照 持久的 专家评估包括神经 科的复查 除非症状控制 三 个月后和可能阴性 的倾斜试验 可颁 发 重颁 驾照 强制性仔细的随访 没有限制 除非症状控制 没有限制 如果合适 需要专 家的评估包括神经 学上的复查 随访 不明原因的晕厥 必须对心律失常实 除非证实是长期成 功的 通常 3 个月 没有改变 除