心源性休克诊治进展 ppt课件.ppt

心源性休克的诊治进展 1918 2018 章节题目 定义常见病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 定义 由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻 心脏输出量减少导致的周围循环衰竭 称之为泵衰竭 pumpfailure 心源性休克是心力衰竭的极型 是心脏病最危重征象之一 若不及时救治 死亡率极高 病因 心肌收缩力极度降低 大面积心肌梗死 急性爆发性心肌炎 各种心肌病的终末期 严重心律失常 心室充盈障碍 急性心脏压塞 严重二尖瓣狭窄 心房黏液瘤堵塞瓣膜口 心室内占位 心室射血障碍 瓣膜穿孔 乳头肌或键索断裂 大面积肺梗死 其双子来源于体静脉或右心腔的血栓 混合型 同一患者可同时存在两种或以上原因 发病机制 早期 心排出量减少 交感神经兴奋 儿茶酚胺大量释放 RAS系统激活 血管加压素增加 血小板产生TXA2增加 导致微动脉和毛细血管前括约肌收缩 中期 酸性代谢产物堆积 内毒素和细胞因子释放 导致微动脉和毛细血管前括约肌舒张 微小静脉收缩 血液淤积在毛细血管网内 大量液体渗入组织间隙 晚期 瘀滞在微循环的血液浓缩 血流更加缓慢 血小板 红细胞聚积 出现DIC 使休克不可逆 临床表现 辅助检查 袖带血压不可靠 尤其是严重休克者 周围血管收缩或已用缩血管药物者桡动脉插管监测有创血压 动脉血压监测 辅助检查 正常值 6 12mmHg18 20mmHg 轻度肺淤血21 25mmHg 中度肺淤血26 30mmHg 重度肺淤血 30mmHg 即将急性肺水肿15 18mmHg 可获得最大心排出量 血流动力学监测 PCWP 辅助检查 正常CI为2 6 4 0L min m2 2 3L min m2预后较好 1 8L min m2预后较差CO和CI是评价预后的重要指标 血流动力学监测 CO和CI 辅助检查 血流动力学监测 CVP 正常值6 12cmH2O 6cmH2O提示循环血容量不足 15 20cmH2O提示右心衰竭或右室梗死在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩 辅助检查 血流动力学监测 RAP 正常值0 6mmHg以下情况考虑右室梗死 RAP 10mmHg RAP PCWP RAP PCWP 0 8 诊断 一 血压下降 1 原血压正常者 收缩压 10 7kPa 80mmHg 舒张压 8 0kPa 60mmHg 2 原有高血压者 收缩压 12 0kPa 90mmHg 持续半小时以上 或从原水平降低30 以上 或血压下降 10 7kPa 80mmHg 诊断 二 周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现 1 神志不清或呆滞 烦躁 表情淡漠 2 面色苍白 四肢厥冷 大汗淋漓 肢端末梢发绀 3 脉搏快而细 4 尿量 20ml h或 400ml d 5 呼吸浅促 临终前有呼吸不规则或暂停表现 肝肾功能障碍 高乳酸血症表现 诊断 三 血流动力学改变 有条件的单位 1 心脏指数 CI 2 0L min m2 2 肺动脉楔压 PCWP 2 4kPa 18mmHg 3 中心静脉压 CVP 1 18kPa 12cmH2O 4 总外周血管阻力 TPR 1400dyn s cm 5 诊断 四 排除其他原因所致血压下降 如 心律失常 血容量不足 呕吐 进饮少 利尿 代谢性酸中毒 剧烈疼痛 过敏 感染 出血性休克等 鉴别诊断 急性出血性坏死性胰腺炎 多于病初数小时突然出现休克 发作时有明显的胃肠道症状和腹膜刺激征 心电图可呈一过性Q波和ST段异常 血清淀粉酶明显升高可鉴别 肾上腺危象 以严重乏力 低血压为临床特点 甚至可发生休克 肾上腺危象常伴有恶心 呕吐 腹痛 腹泻等消化道症状 实验室检查可见低血糖 低血钠 高血钾 一般抗休克治疗效果不佳 大剂量糖皮质激素治疗有效 鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒 有糖尿病病史及饮食不当 感染 停用胰岛素等诱因 临床可见呼吸深快 呼气有酮味 血压下降 血糖常 16 7mmol L 伴血和尿酮体强阳性 血气分析呈酸中毒表现 以胰岛素为主的综合治疗有效 与其他类型休克鉴别 低血容量性 感染性 过敏性 治疗 血运重建药物治疗机械辅助循环 治疗 心源性休克的治疗 2017ESC指南 治疗 心源性休克的治疗 血运重建 血运重建 选择PCI还是CABG 血运重建 心源性休克且不适合PCI的AMI患者 建议急诊行CABG 不考虑MI发生的时间 证据级别B 急诊CABG 血运重建 选择PCI还是溶栓 如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误 120min 建议选择直接PCI如选择溶栓治疗 应在确诊STENI后10min内实施弹丸式药物溶栓成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2 24h 2017ESCSTEMI管理指南 血运重建 已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高 费用和医患矛盾 多数医院未能开展急诊CABG 血管重建治疗的现实问题 治疗 心源性休克的治疗 药物治疗 药物治疗 一 抗血小板 抗凝治疗阿司匹林 氯吡格雷 肝素 低分子肝素 GPIIb IIIa受体阻断剂对改善冠脉灌注 减少心血管事件作用确切 但与不合并心源性休克的AMI患者相比 合并心源性休克患者使用抗血小板 抗凝药物后出血风险增加 指南建议使用常规剂量 药物治疗 一 补充血容量 容量不足指标 口渴 四肢湿冷 脉细速 SBP 80mmHg 脉压 20mmHg 休克指数 1 0 尿量 30ml h 比重 1 020 CVP 8cmH2O药物 5 葡萄糖 706代血浆 晶体液补足指标 口渴消除 颈静脉充盈 四肢暖 脉有力不快 SBP 90mmHg 脉压 30mmHg 休克指数 0 8 尿量 30ml h 比重 1 020 CVP在8 12cmH2O 药物治疗 二 正兴肌力药物 原则 补充血容量后血压仍不升 而PCWP和CI正常者药物 多巴胺 起始剂量3 5ug kg min 或去甲肾 2 8ug min 多巴酚丁胺 3 10ug kg min 药物治疗 作用靶点 药物治疗 药物治疗 心律失常 多巴胺 去甲肾上腺素死亡率 仍存争议多巴胺维持血压保证脏器灌注 3 g kg min开始 最好 10 g kg min 不超过15 g kg minESC指南 多巴胺 aC 去甲肾上腺素 bC 2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议 推荐首选去甲肾上腺素 药物治疗 三 血管活性药物 原则 需在扩容基础上应用 注意纠正酸碱失衡 剂量应适宜 药物 硝普钠 10ug min泵起 硝酸甘油 10 20ug min泵起 药物治疗 1 必须首先纠正患者的低血容量状态2 必须及时纠正酸中毒 因为一切血管活动药物在酸中毒时均不能发挥应有的作用3 应有血管扩张剂后 可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产物进入体循环 加重酸中毒 因此应及时补碱4 由于血管扩张剂可加剧低血压而减少组织灌注 可与正性肌力药物合用以抵消不利影响 血管活性药物的使用 治疗 心源性休克的治疗 机械装置 辅助装置 主动脉内球囊反搏 IABP经皮左心室辅助装置 TandemHeart和Impella体外膜肺氧合 ECMO 辅助装置 减轻左室后负荷 IABP降低左室前负荷 TandemHeart和Impella双心室支持 ECMO 辅助装置 辅助装置 主动脉内气囊反博 IABP 是机械辅助循环装置之一 是将特制气囊导管插至降主动脉内 气囊通过与心动周期同步地充放气 达到辅助循环的作用 辅助装置 降低左室后负荷 IABP 尽早使用 血管活性药物不能改善临床情况 HR快 肢端湿冷 心衰发作 少尿 尤其是多巴胺 10 15 g kg min出现机械并发症更依赖IABP乳头肌断裂室间隔穿孔心脏破裂 辅助装置 组织灌注好 尿量 30ml 小时 精神状况改善 四肢温暖 无心衰 无锣音 无S3 无恶性心律失常 心脏指数 2 0L min m2 MAP 70mmHg 已经停止或用少量升压药 心率 110次 min 临床标准 血液动力学标准 IABP脱机标准 辅助装置 降低左室后负荷 IABP 尽早使用 血管活性药物不能改善临床情况 HR快 肢端湿冷 心衰发作 少尿 尤其是多巴胺 10 15 g kg min出现机械并发症更依赖IABP乳头肌断裂室间隔穿孔心脏破裂 辅助装置 IABP的地位 2017年ESC 急性ST段抬高型STEMI 指南 不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP III类 对于机械并发症导致的心源性休克患者 应考虑使用IABP IIaC 辅助装置 Tandemheart TandemHeart又称经皮跨房间隔左室辅助装置 PTVA 动脉灌注导管 15 17F 穿房间隔引流管 21F 离心泵和体外控制系统组成TandemHeart能在30 40min内建立 不依赖左心室残余功能 流量可达4L min 可提供 2周的短期循环支持 辅助装置 将穿房间隔套管经股静脉送至右心房 在透视或超声指导下穿刺房间隔进入左心房动脉灌注导管插入股动脉通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉系统 产生连续非搏动性血流降低右心室后负荷及左心室前负荷 减少心脏做功及氧耗 增加血流灌注 Tandemheart 辅助装置 适应证左室泵衰竭合并心源性休克 经常规治疗和IABP治疗后 SBP 70mmHgPCWP 20mmHgCI 1 5L min m2并发症栓塞 出血 右心衰竭 感染使用时机尽早 Tandemheart 辅助装置 Impella 1 血液从左心室流入心室辅助装置 从升主动脉流出2 根据阿基米德螺旋原理 轴流泵从左心室抽吸血液直接泵入升主动脉3 提供最大流量2 5L min 4 减轻左心室后负荷 辅助装置 ECMO ECMO问世于上世纪70年代 通过心肺旁路途径将静脉血引流至体外 经膜氧合器氧合后再灌注体内 主要用于心肺功能衰竭患者的循环和呼吸辅助治疗 辅助装置 ECMO PCI术中应用ECMO通常采用经皮静脉 动脉模式 一般选用股动静脉插管 静脉插管尖端直接伸入右心房 动脉插管置于腹主动脉 来自右心房的静脉血在体外经膜氧合器和热交换器氧合后 再泵回动脉系统 辅助装置 ECMO 其机制是 膜氧合器代替了肺的作用 离心泵代替了左心室的收缩功能 左心室的前负荷明显降低 对心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持 ECMO不