肝肾综合征的研究

肝肾综合征的研究进展,赵炜,背景,1924年Heyd首次将肝功能不全患者在胆道梗阻手术后发生的急性肾功能衰竭称为“肝肾综合征”（hepatorenal syndrone） 1996年国际腹水研究小组推荐了关于HRS的新定义，即“慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤，肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征”。 肝肾综合征是慢性肝病、晚期肝硬化门脉高压患者常见的并发症，约占10%左右。它的特点是肾脏缺乏形态异常，肾小管功能正常，肾功能损害是功能性、潜在可恢复。,HRS的病因学,HRS的机制 通过多年临床研究，发现并证实HRS形成原因及发病机制主要为肝硬化腹水患者限钠、利尿治疗，血浆钠及渗透压下降，细胞外水分向细胞内转移，导致有效血循环量及肾血流灌注减少有关。,HRS的病因学,HRS的病理生理 肾脏血管收缩及体循环血流动力和内源性血管活性系统的改变，原因可能为继发于内脏血管扩张所致的动脉极度充盈，而造成血管密度高的肾脏及其他非内脏血管收缩。,HRS的病因学,HRS的诱因 1、凡是能导致血浆钠及渗透压下降的治疗方法及因素均是诱发HRS基础，如限钠、使用利尿剂、导泻、排放腹水，肝衰竭忽视钠的补充等 2、感染、酒精性肝炎，大量放腹水未用白蛋白扩容和大手术也可造成I型HRS,HRS的临床特点,HRS的临床表现 以低钠、低渗透压症状为主要特征，如明显乏力、不思饮食、嗜睡、表情淡漠、血压下降、利尿剂无反应等。,HRS的临床特点,HRS的分期、分型 1、HRS分期（氮质血症前期；氮质血症期；氮质血症晚期；终末期）。 2、HRS分为两型：I 型通常发生在肝硬化末期，为快速进行性肾功能衰竭. 型发生于难治性腹水患者，特点是中度、稳定的肾功能损害。,HRS的诊断,低肾小球滤过率，血清肌酐132umol/L或肌酐清除率40ml/min；无休克及正发生的细菌感染，体液丢失或肾毒性药物的应用；经扩张血浆容量和口服利尿剂后无肾功能持续性改善；和尿蛋白500mg/d,超声显示无肾实质疾患和肾小管阻塞。,HRS的鉴别,主要是肾前性肾衰和急性肾小管坏死，肾前性肾衰的病因主要是真性低血容量（包括出血，胃肠和肾脏体液丢失）和败血症，急性肾小管坏死主要是因肾小管缺血所致。,HRS的治疗,临床治疗的重点:改善肾脏功能、延长生存期。,HRS的治疗,合适的液体输入 尽管HRS周围循环储留过多，但有效的动脉血容量不足几乎是不变的。严格限制钠的摄入，也可引起HRS发生。所以，要注意液体和钠的补充。,HRS的治疗,缩血管药物的应用 原理就是HRS的发生是因为内脏血管扩张，动脉有效循环血量不足，肾动脉分流量下降。血管收缩与血浆扩张剂合用可恢复HRS下系统性血管阻力的崩溃(collapse of systemmic vascular resistences SVRs),通过诱导内脏血管收缩，改善肾灌注，增加肾小球滤过率。,HRS的治疗,血管加压素类似物 特利加压素经许多临床治疗发现作用明显，长期应用耐受性好，更有效，但治疗过程中可出现一过性痉挛性腹痛和心律失常。 研究发现，血管加压素类似物与白蛋白合用比单独用更好，可明显降低血清肌酐，升高血压，抑制血管紧张素系统，可提高生存率。,HRS的治疗,-肾上腺素能激动剂 1、去甲肾上腺（NA）是儿茶酚氨类药物，收缩动脉和静脉，对心脏作用有限，常用来治疗血管源性休克，这种药理作用提示可对抗 HRS的SVAs。 临床用NA与白蛋白和呋塞米治疗I型HRS, 2、另一-肾上腺素能激动剂米多君与奥曲肽和白蛋白合用也可明显改善I型HRS的肾功能,HRS的治疗,血管扩张剂 多巴胺用小剂量（35）uk/kg/min,可扩张肾血管，增加肾血管有效灌注，提高肾小球虑过滤和尿钠排泄，与缩血管药物合用，可明显改善肾功能。,HRS的治疗,分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system MARS） MARS是一种用含有白蛋白的透析液的透析方法，通过活性碳和离子交换柱进行循环和灌注，MARS的主要优点为可除去白蛋白结合物，有助于I型HRS的治疗。,HRS的治疗,经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intraheptic portosystemmic shunt TIPS） TIPS用于难治性腹水治疗是有效的，但用于HRS报道很少。,HRS的治疗,肝移植： HRS最有效的治疗是肝移植，不但解决了肝硬化问题，而且对HRS的作用是永久的，但是费用昂贵及肝源有限，限制了它的应用。,HRS的展望,传统治疗治疗方法并没有对低钠、低渗现象给予纠正，是导致病死率居高不下的原因.系统性血管加压素的应用，生物人工肝支持系统，及肝移植为HRS的治疗提高了很好