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休克的早期识别与处理 内容 1 概述2 休克的分类3 休克的病理生理机制4 休克的早期识别与诊断5 休克的治疗原则6 休克的预防 休克是一个复杂的病理生理过程 是由多种原因 如创伤 感染 低血容量 心源性和过敏等 引起的以重要生命器官的微循环障碍 组织和脏器灌注不足 组织与细胞缺血缺氧 代谢紊乱和器官功能受损为特征的综合征 休克是一序贯性变化 可以从亚临床变化发展成为多器官功能障碍综合征 MODS 具有较高的死亡率 休克的概念 休克的分类 引起休克的原因很多 由于病因不同 其早期病理生理改变各异 但有效循环血容量减少却是各类休克发生发展的共同病理生理基础 1 按病因分类 休克的分类 病因分类 2 按血流动力学分类 心输出量 外周阻力 BP 冷休克 心输出量 外周阻力 BP 暖休克 休克的病理生理机制 维持有效灌注的基础 需要足够血量需要正常血管舒缩功能需要正常心泵功能 休克早期 缺血缺氧期 可逆性代偿期 低血容量性休克 Hypovolemicshock 失血 失液 血浆丢失等引起 发生机理 血容量 心输出量 BP 减压反射受抑制 交感神经兴奋 儿茶酚胺增多 外周血管收缩 组织灌流量减少 发生机理 血管紧张性 血管大量扩张 血管床容积 血液淤滞在血管中 有效循环血量减少 血管源性休克 Vasogenicshock 如过敏性休克 神经源性休克 急性心脏泵血功能衰竭 心输出量急剧 有效循环血量 见于 心肌梗塞 心肌炎 严重心律紊乱 房颤 室颤 心包填塞 肺心病等 心源性休克 Cardiogenicshock 低排高阻型休克 见于低血容量性 心源性 创伤性及绝大多数感染性休克 发生机理 血容量不足或心输出量降低 低排 交感神经兴奋 外周血管收缩 高阻 高排低阻型休克 常见原因 G 菌感染发病机理 G 菌外毒素使组织胺 缓激肽形成及释放过多 外周血管及微循环动 静脉吻合支扩张而阻力降低 但心输出量正常 故形成高排低阻 由于外周血管及微循环动 静脉吻合支的扩张开放 使大量血液从动 静脉吻合支回流入静脉 造成微循环毛细血管处于缺血状态 故导致休克的发生 休克的早期识别与诊断 休克是一组危及生命体征的临床综合征 休克的诊断强调对休克的早期识别 目的是在休克早期就进行干预治疗 防止休克进一步发展成为多器官功能衰竭综合征 MODS 增加死亡率 休克的早期识别与诊断 休克的早期识别与监测 对于疑为休克的患者 首要任务是判断患者是否处于休克状态 进而判断目前休克的程度 在积极抢救的同时查找引起休克的病因 早期应重视以下几点 1 精神神志状态精神神志状态能够反应脑组织灌注情况 患者神志淡漠或烦躁 头晕 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥 常表示循环血量不足 休克的早期识别与监测 2 肢体温度 色泽能反映体表灌流的情况 如皮肤苍白和肢体末梢湿冷 外周血管收缩 心源性 低血容量 如皮肤色泽偏粉红 肢体末梢温暖 血管舒缩障碍 体循环阻力下降 外周血管舒张 感染性 过敏性 神经源性 3 脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前 休克指数是临床常用的观察休克进程的指标 休克指数是脉率与收缩压之比 休克指数为0 5 一般表示无休克 休克指数为1 0 1 5 表示存在休克 休克指数为2以上 表示休克严重 休克的早期识别与监测 4 血压血压是休克最重要的观察指标之一 休克早期 剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常 以后血压逐渐下降 5 心电监测在心脏功能正常的情况下 血容量不足及缺氧均会导致心动过速 休克的早期识别与监测 6 中心静脉压 CVP 中心静脉压正常值为0 49 1 18kPa 5 12cmH2O 在低血压的情况下 中心静1 49kPa 15cmH2O 则表示心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 1 96kPa 20cmH2O 时 提示充血性心力衰竭 休克的早期识别与监测 7 肺动脉楔压 PAWP 正常值为6 15mmHg 肺水肿时 肺动脉楔压 30mmHg 当肺动脉楔压已升高 即使中心静脉压无增高 也应避免输液过多 以防引起肺水肿 8 肾功能应动态监测尿量 尿比重 血肌酐 血尿素氮 血电解质等 尿量是反映肾灌注情况的指标 同时也反映其他器官灌注情况 也是反映临床补液及应用利尿 脱水药物是否有效的重要指标 休克的早期识别与监测 9 呼吸功能监测指标包括呼吸频率 幅度 节律 动脉血气指标等 10 生化指标包括血电解质 血糖 丙酮酸 乳酸 血清转氨酶 氨等血液生化指标 血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重 血氨增加提示出现肝衰竭 此外 还应监测弥散性血管内凝血的相关指标 11 微循环灌注微循环监测指标有体表温度与肛温 血细胞比容 甲皱微循环等 休克的诊断标准 1 有发生休克的病因 2 意识异常 3 脉搏快超过100次 分 脉细数或不能触及 4 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 压后再充盈时间大于2秒 皮肤花纹 黏膜苍白或发绀 尿量小于30ml h或无尿 5 收缩压小于80mmHg 6 脉压小于20mmHg 7 原有高血压者收缩压较原有水平下降30 以上 凡符合第1项 以及第2 3 4中的两项 和第5 6 7中的一项者 即可成立诊断 休克的治疗 原则 及早治疗 尽快查明病因并给予相应处理 维持重要脏器功能 密切监测 对危及生命的休克 早期积极救治优先于明确诊断 目的 维持休克易损器官血流 保证生命器官血流灌注 提高氧供 改善细胞氧利用 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 措施 给氧 监护 扩容 纠酸 寻找并纠治病因 防治并发症 一般紧急处理 1 去除病因积极防治引起休克的原发病 去除休克的始动因素 如止血 控制感染 镇痛等 2 卧位取平卧位 或下肢抬高30 如心源性休克同时有心力衰竭的患者 气急不能平卧时 可采用半卧位 注意保暖和安静 尽量不要搬动 如必须搬动则动作要轻 一般紧急处理 3 畅通气道休克时肺是最易受损的器官 休克伴有呼吸衰竭 呼吸窘迫综合征时死亡率特别高 故应迅速保持呼吸道通畅 必要时采用气管插管或切开 以机械辅助呼吸供氧并加强呼吸功能监护 4 纠正酸中毒休克时缺血和缺氧 导致乳酸血症性酸中毒 临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸 如酸中毒不纠正 将直接影响血管活性药物的疗效 也影响心肌收缩力 酸中毒还可导致高血钾 一般紧急处理 5 补充血容量各种休克都存在有效循环血量绝对或相对不足 最终都导致组织灌流量减少 除了心源性休克外 补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本措施 输液强调及时和尽早 因为休克进入微循环淤滞期 需充的量会更大 病情也更严重 输液原则是 需多少 补多少 采取充分扩容的方法 补液量和速度最好依据血流动力学监测指标 动态地监测CVP和PAWP CVP和PAWP超过正常 说明补液过多 反之CVP和PAWP低于正常 说明血容量不足 可以继续补液 一般紧急处理 合理使用血管活性药物 6 合理使用血管活性药物血管活性药物分为 缩血管药物 间羟胺 去甲肾上腺素等扩血管药物 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 异丙肾上腺素和酚妥拉明等 使用方法 血管活性药物 应在纠正血容量和酸中毒并进行适当的病因治疗后血压仍未稳定时使用 对过敏性休克和神经源性休克 为保证心脑等主要脏器的供血 使用缩血管药物是最佳的选择 一般紧急处理合理使用血管活性药物 使用方法 血流分布异常性休克属低排高阻型时 或应用缩血管药物后血管高度痉挛的患者 休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高的患者 可使用血管扩张剂 在感染 心源性体克常两者同时合用 总之 针对不同情况合理性配合使用缩血管和扩血管药物 可起到相辅相成的作用 一般紧急处理 7 糖皮质激素有抗休克 抗毒素 抗炎症反应 抗过敏 扩血管 稳定细胞膜 抑制炎性介质等作用 原则上各类休克救治中都可应用 8 抗菌药物感染性休克及开放性骨折 广泛软组织损伤 内脏穿孔 多发伤等均应给予抗生素 在未查明病原前 可根据临床表现判断其最可能的病原菌 采用强有力的广谱抗生素 一般紧急处理 9 保护脏器功能 防止弥散性血管内凝血 DIC MODS发生注意血压维持 改善微循环 保证各脏器血供氧供和内环境稳定 10 其他抗休克药物纳洛酮 磷脂酶抑制剂 环氧化酶抑制剂 TXA2合成酶抑制剂 氧自由基清除剂 钙离子拮抗剂等 过敏性休克的治疗 1 确定并消除致敏因素 2 保持呼吸道通畅 给氧 必要时紧急气管插管 气管切开 3 肾上腺素的应用 是治疗的首选药物 0 3 0 5mg肌内或皮下注射 每5 10分钟可重复给药 如果无效或过敏反应很严重 即刻出现了威胁生命的征象 可给予静脉使用肾上腺素 使用0 1mg肾上腺素 1 10000 缓慢静脉注射5分钟以上 肾上腺素可在注射前稀释成1 10000的溶液 静脉滴注的速度可控制在1 4 g min 过敏性休克的治疗 4 抗过敏或抗组胺药 氯苯那敏10mg或异丙嗪25 50mg肌内注射 也可静脉注射10 葡萄糖酸钙10 20ml 5 糖皮质激素 若休克持续不见好转 应尽早静脉注射地塞米松10 20mg 琥珀酸氢化可的松200 400mg 或甲泼尼龙120 240mg静脉滴注 6小时可重复1次 6 血管活性药物 一般选用缩血管药物 如多巴胺 去甲肾上腺素或间羟胺 过敏性休克的治疗 7 解除气道痉挛 氨茶碱首次负荷量为30分钟输注5 6mg kg 随后按0 3 0 9mg kg h 持续静脉滴注 8 积极液体复苏 补充血容量 改善微循环 9 对过敏性休克的连续观察 初期救治成功后 对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时 大约25 的患者在救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状 给予糖皮质激素有明显的控制作用 神经源性休克 心源性休克 休克抢救流程过敏性休克的治疗 过敏反应 紧急评估 气道 呼吸 循环 意识 体位 水平卧位 肾上腺素 开放气道 吸氧 建立静脉通道 激素 补充血容量 血管活性药物 休克的预防 对有可能发生休克的伤病员 应针对病因 采取相应的预防措施 做好外伤的现场处理 如及时止血 镇