城阳区“6.16”青岛青特众力车桥有限公司一般物体打击事故调查报告

城阳区城阳区 6 166 16 青岛青特众力车桥青岛青特众力车桥 有限公司一般物体打击事故调查报有限公司一般物体打击事故调查报 告告 2017 年 6 月 16 日 10 时 45 分许 青岛青特众力车桥有限 公司机加工车间一工人 王庆书 男 37 岁 个人具体信息见 附件 1 在操作料片吊运装置进行料片吊装时 吊运装置所属 可移动龙门架发生倾覆并将其头部砸伤 后经抢救无效死亡 事故造成直接经济损失 160 万元 事故发生后 依据 安全生产法 生产安全事故报告 和调查处理条例 国务院令第 493 号 等法律 法规有关规 定 城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长 区安全监管局 区监察局 区总工会 城阳公安分局 惜福镇 街道办事处有关人员参加的事故调查组 邀请城阳区人民检察 院和安全专家参加 具体名单见附件 2 通过现场勘查 查 阅资料 调查询问 技术分析等手段 对该事故进行了全面调 查 查明了事故经过和原因 认定了事故性质 提出了处理建 议 并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措 施 在此基础上 形成本调查报告 一 事故基本概况 一 事故涉及单位基本情况 1 事故发生单位为青岛青特众力车桥有限公司 注册地址 为青岛市城阳区正阳东路 777 号 法定代表人纪建奕 公司成 立于 2003 年 11 月 主要从事生产 加工 车桥 汽车零部件 不含发动机 农机产品 聚氨脂制品 五金工具等 2 事故设备制作安装单位为济南旋风数控设备有限公司 注册地址为济南市天桥区历山北路 198 号国际五金城 a 316 法 定代表人刘花 公司成立于 2010 年 4 月 主要从事金属切割机 床 金属焊接设备 电动工具的制造 销售等 二 数控等离子切割成套设备情况 2016 年 9 月 青岛青特众力车桥有限公司 以下简称众力 公司 与济南旋风数控设备有限公司 以下简称旋风公司 签 订了 数控火焰切割机委外改造合同 及 数控火焰切割机等 离子改造技术协议 委托旋风公司对机加工车间的一台数控 火焰切割机进行设备改造 利用众力公司原有闲置的一部等离 子电源 含割炬 交由旋风公司设计制作成一台数控等离子切 割机 该数控等离子切割机硬件主要由行走机床 横向移动体 数控系统 等离子切割系统 精密行走轨道系统 等离子弧压 式自动调高装置 等离子割炬防撞装置 料片吊运装置 除尘 系统及除尘式料台等组成 行走机床及料片吊运装置共用同一 轨道系统 其中料片吊运装置为手动推拉移动 电动葫芦起吊 主要技术指标 切割机跨距 4m 有效切割宽度 3 2m 切割机 轨道长度 12m 有效切割长度 10m 2016 年 10 月 14 日至 17 日 众力公司派员到旋风公司对 制作完成的数控等离子切割机成套设备进行了预验收并提出了 部分整改要求 2016 年 10 月 21 日 旋风公司完成整改后将设 备运抵众力公司并进行现场安装 2016 年 11 月 3 日完成安装 调试及试切工作后 旋风公司安装人员返回 在数控等离子切割机成套设备试运行期间 众力公司发现 该设备存在料片吊运装置龙门架 比较笨重 操作工拖动时费力 以及除尘设备设置位置造成 除尘器滤芯更换极不便捷 等问题 向旋风公司提出再次改造的要求 2016 年 11 月 21 日至 23 日 旋风公司派人到众力公司对数控等离子切割成套设备进行了部 分改动 以下简称二次改造 其中除尘设备按照众力公司要 求由等离子切割机西南侧向北移位约 1m 以利于使用上方行车 吊装除尘器滤芯 料片吊运装置龙门架立柱下部底座参考该车 间火焰切割设备的料片吊运系统 由原宽度 150cm 同侧轮距 127cm 改为宽度 60cm 同侧轮距 41 5cm 高度由 235cm 降为 180cm 在继续试生产一段时间后 2017 年 2 月 20 日 众力公司 组织设备 工艺 安全 生产车间等部门对数控等离子切割成 套设备进行了内部验收 验收结论为 设备合格 满足正常生产 需求 三 事故现场勘验情况 事故发生点位位于众力公司机加工车间桥壳生产线数控等 离子切割机工作区域 该数控等离子切割机料台格栅上遗留有 已完成桥壳片切割的钢板 12mm 2200mm 9000mm 一张 一台料片吊运装置倾倒于钢板上 钢板中部偏南位置遗留有码 放整齐的桥壳片一叠 单片质量约 41kg 等离子切割机行走 机床下方的一排桥壳片除第一片 自南向北计算 下同 已完 成下料码放外 其余切割完的桥壳片均未从钢板上完成下料 第一片桥壳位置下方格栅及第二片桥壳片上遗留有大量血迹 第三桥壳片上遗留有永磁吸盘一具 型号 pml 600 最大提升 质量 600kg 等离子切割机行走机床上有数处料片吊运装置 龙门架倾倒时造成的撞击 刮擦痕迹 经调查了解 事故发生 时的料片吊运装置倾倒于等离子切割机行走机床上 永磁吸盘 位于第二桥壳片中部并与吊运装置电动葫芦吊钩挂钩 因抢救 伤者王庆书需要 现场工人将料片吊运装置向东位移约 3 米并 平放于料台钢板上 永磁吸盘亦被摘除吊钩后搁置于第三片桥 壳片上 经进一步勘验发现 数控等离子切割机的除尘设备与机床 驾驶座椅安装在同一侧面 因平面高差未解决好 导致切割机 行走机床沿轨道移动至距轨道西端约 50cm 时 驾驶座椅底面 遇除尘设备的风道顶面阻碍 无法继续向西运行到终端位置 造成已切割的最西侧桥壳片因行走机床无法向西移出切割区域 而处于行走机床下方 导致料片吊运装置不能直接垂直起吊 形成歪拉斜吊 四 事故单位安全管理基本情况 众力公司系青特集团有限公司 以下简称集团公司 全资 子公司 其安全生产管理体系由集团公司 集团公司于 2004 年 7 月通过了安全生产标准化二级评审达标验收 其后在 2011 年 11 月 2014 年 11 月均通过了标准化二级延续性考评 统一 建立 众力公司组织实施落实 众力公司提供的其组织实施的 安全管理责任制体系 安全生产管理制度和操作规程 应急体 系管理 隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全 众力公司提供的 职工登记表 显示 事故中死者王庆书于 2017 年 2 月 20 日进厂 工作岗位为 等离子切割 提供的 新 员工入职培训 及 企业从业人员安全培训登记卡 记录了王 庆书于 2 月 20 日至 2 月 24 日分别进行了厂级 车间级和班组 级的三级岗前安全教育培训 并提供了安全帽和劳保鞋的发放 记录 以上记录均有王庆书本人签字 事故发生后 调查组从 数控等离子切割机事故现场调取了 岗位风险告知卡 该 岗位风险告知卡 中 众力公司分析了本岗位包含 作业岗位 起重机械及起重吊物 在内的 8 项危险因素 提出了 按规定穿 戴防护用品 及 使用行车及调运物品时 严格执行 十不吊 规定 等 8 项应对措施 调取的 员工安全职责 青岛青特众力 电动葫芦式吊车操作维护规程 q qtj47 013 2015 青岛青 特众力数控切割机安全技术操作规程 q qtj45 121 2012 中 均有对吊运作业的 十不吊 等相关要求 五 有关部门 单位安全生产监督检查工作情况 2015 年 城阳区安全生产监督管理局将青特集团有限公司 列入年度 安全生产监管执法工作计划 2015 年 11 月 5 日 执法人员对青特集团园区内的众力公司进行了安全生产执法检 查 并针对检查中发现的危险化学品管理 警示标志等方面的 安全生产隐患下达了责令限期整改指令 2015 年 12 月 9 日 执法人员对众力公司安全生产隐患整改情况按期进行了复查并 出具了复查意见书 2017 年 2 月 16 日 惜福镇街道安监办执 法人员对众力公司的安全管理情况进行了巡查检查 并针对发 现的教育培训 劳动防护等方面的安全生产隐患下达了责令限 期整改指令 2017 年 3 月 2 日 对众立公司安全生产隐患整改 情况按期进行了复查并出具了复查意见书 经事故调查进一步核实认定 上述检查过程中 监察执法 人员下达的监察指令与复查记录相符 众力公司对监察执法中 发现的安全生产隐患均予以了整改 证据资料齐全 二 事故发生经过及救援情况 一 事故发生经过 经调查询问及现场勘查分析 确定 了以下事故经过 2017 年 6 月 16 日早 7 时许 众力公司机加工车间白班工 人王庆书开始工作 当日工作内容为使用数控等离子切割机对 12mm 2200mm 9000mm 钢板进行桥壳片切割 该工序主要作 业流程为 钢板吊放 行车配合 桥壳片切割 冷却钢板 桥壳片下料整理 使用料片吊运装置将切割的桥壳片从钢板上 吊起取出摆放整齐 桥壳片吊运存放 行车配合 当日 10 时 45 分许 王庆书将永磁吸盘吸附在切割机行走机床下方的一 块桥壳片中部 后使用料片吊运装置的电动葫芦进行挂钩起吊 在操作线控开关进行起吊过程中 料片吊运装置被自身起吊拉 力拉向行走机床方向倾倒 处于吊运装置与行走机床之间约 1 米宽狭窄区域的王庆书头部遭受吊运装置龙门架横梁打击 当 场倒在料台上 二 事故现场处置及救援情况 事故发生后 现场附近几名工人迅速赶到 发现呈侧卧状 倒在料台上的王庆书已无意识 头部及口鼻耳部向外流血 工 友们立即使用绷带包扎止血 同时通知车间主任 车间主任立 即向公司领导进行了汇报 并拨打 120 电话求援 120 救护车 赶到公司后 根据现场救助伤者王庆书需要 工友们将倾倒在 机床上的料片吊运装置移开 将王庆书抬上救护车紧急送往城 阳第三人民医院进行抢救 当日 11 时 45 分许 王庆书经抢救 无效死亡 事故发生后 众力公司将事故情况向惜福镇街道办事处进 行了报告 随即惜福镇街道办事处按程序将情况向区政府应急 办和区安全监管局进行了报告 并组织到救治医院进行了伤情 核查并跟踪救治情况 得到事故信息报告后 区政府分管领导 带领公安 安监等部门负责人及时赶赴事故现场 责成公安部 门对车间主任赵志涛 工段长王继召等人采取了控制措施 并 要求惜福镇街道办事处全力协调处理好相关善后工作 三 事故造成人员伤亡及经济损失情况 该事故造成 1 人死亡 直接经济损失 160 万元 四 事故原因和性质 一 直接原因 操作人员违规冒险作业是造成本次事故的直接原因 操作 人员王庆书事发当日未佩戴安全帽 在操作料片吊运装置进行 下料吊运作业过程中 未按照工作要求检查桥壳片与板料间是 否存在切割不彻底 焊渣黏连 剖面挂扯等未完全脱离固定点 的情况就进行歪拉斜吊 违反 青岛青特众力电动葫芦式吊车 操作维护规程 q qtj47 013 2015 3 3 第 3 条 吊件未完全脱离 固定点 不符合安全要求不吊 第 5 条 歪拉斜挂 超行程不 吊 等规定 致吊运装置失稳倾覆 且其冒险站在机床与吊运龙 门架之间的狭窄区域内操控吊装作业 致吊运装置失稳倾覆后 躲闪不及被龙门架横梁直接砸中头部 经抢救无效死亡 二 间接原因 1 设备安装位置不合理 工艺控制存在缺陷是事故发生的 间接原因之一 该数控等离子切割机成套设备中的除尘设备由原安装位置 更改为现有位置后 驾驶座椅底面遇除尘设备的风道顶面阻碍 切割机纵向行走移动无法到达轨道终端 导致有效切割长度缩 短 致使操作人员在切割 9 米以上钢板时 就会出现其所切割 的桥壳片被切割机行走机床遮挡而无法直接垂直起吊的情况 该隐患致使员工斜拉歪吊的违章行为长期存在 2 在对设备进行新技术改造及升级时 未及时开展有效安 全风险辨识并采取可靠的安全防护措施 也是事故发生的间接 原因之一 数控等离子切割机设备及其附属料片吊运装置等系众力公 司 2016 年经 2 次技术改造升级的新成套设备 在新成套设备安 装及二次改造过程中 设备的切割技术由火焰切割变更为等离 子切割 料片吊运装置基座亦较以前缩窄了 2 3 在设备改装升 级过程中 众力公司未认真对改装升级后的新设备存在的安全 风险进行科学有效研判 对新成套设备的安全性能了解掌握不 够 未能够采取防倾翻保护等可靠的安全防护措施 致使吊运 装置在超载吊运及斜拉歪吊时 极易造成调运装置重心失衡发 生倾覆 同时 经现场勘察发现 已完成切割的桥壳片亦存在切割 分离不彻底 焊渣与原材料钢板有相互黏连现象 料片切割面 在垂直度上亦有偏差 致王书庆在进行料片吊装操作中发生歪 拉斜吊时 出现地锚效应 从而使无防倾翻保护措施的龙门架 发生倾覆 3 企业安全生产管理上的缺陷是本事故发生的又一间接原 因 发生事故的设备二次改造随意性大 只注重于现场使用方 便而忽视了其安全性能 致使除尘设备阻挡机床行走行程造成 遮挡切割件 其设备本身就存在无法直接垂直起吊的先天性隐 患 在相关操作工人发现并反映此问题时 相关管理人员未予 以重视并上报公司采取措施处理隐患 致使斜拉歪吊行为长期 存在 同时 据众力公司提供的等离子切割机 设备改造 项修 验收单 显示 在该设备二次改造后 公司对其组织内部验收 时 参与验收的安全和设备管理部门未对该设备存在的安全风 险进行有效辨识 在开展的日常安全检查和隐患排查中也未能 及时发现和处置 风险管控和隐患排查工作不彻底 不落实 另外 众力公司对王庆书不按规定佩戴防护用品上岗作业等违 章行为未能够及时予以纠正 制止 安全安全管理上亦存在缺 陷 三 事故性质 综合事故现场勘验 资料查阅 调查询问等情况 认定该 起事故一起因设备设置不合理 安全管理不到位 人员违章冒 险作业所引发的一般生产安全责任事故 五 对事故有关责任单位及责任人员的处理建议 一 建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛青特众力 车桥有限公司依据 中华人民共和国安全生产法 的规定处以 20 万元以上 50 万元以下罚款的行政处罚 并对主要负责人王 令民处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚 二 建议区政府安委会办公室按照 城阳区安全生产 黑 名单 管理制度 的规定 将青岛青特众力车桥有限公司列入黑 名单管理 管理期限为一年 并按照 城阳区安全生产违法违 规信息定期集中公布制度 的规定予以集中公布 三 建议由城阳区安全生产监督管理局依据 安全生产 培训管理办法 责令青岛青特众力车桥有限公司主要负责人和 安全管理人员重新参加安全生产培训 四 对相关人员的处理建议 1 王继召 加工车间工段长 对员工反映的等离子切割机 行走机床行程受限导致吊运装置下料时斜拉歪吊的隐患未及时 上报公司予以排除 而是变通让员工用 先吊一头 再吊中间 的方法 克服 隐患 对工段员工未佩戴安全帽的行为未及时予 以纠正 责成青岛青特众力车桥有限公司按照公司有关管理规 定作出严肃处理 2 韩文宝 设备工装部经理 等离子切割机设备二次改造 现场负责人 在二次改造过程中及后期由设备工装部组织其他 各部门参与的众力公司内部验收过程中 忽视对设备安全性的 要求 未发现并排除事故隐患 责成青岛青特众力车桥有限公 司按照公司有关管理规定作出严肃处理 3 刘存帅 机加工车间副主任兼安全管理员 在日常管理 过程中 未认真排查事故隐患 责成青岛青特众力车桥有限公 司按照公司有关管理规定作出严肃处理 4 赵志涛 机加工车间主任 未认真履行管生产必须管安 全的管理职责 在组织车间安全检查及参与设备验收过程中 未认真排查事故隐患 责成青岛青特众力车桥有限公司按照公 司有关管理规定作出严肃处理 5 责成青岛青特众力车桥有限公司对其他参与与该成套设 备有关的厂级 车间级 班组 工段 级安全检查的